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磁共振成像胆道评分和肝肌比值评估肝纤维化病理分级的价值
DOI: 10.12449/JCH240413
Value of MRI biliary score and liver/muscle ratio in evaluating the pathological grade of liver fibrosis
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摘要:
目的 探讨钆塞酸二钠多期增强MRI扫描所得胆道评分和肝肌比值在评估肝纤维化病理分级中的应用价值。 方法 回顾性分析2020年1月—2023年5月广西医科大学附属武鸣医院51例慢性乙型肝炎肝纤维化患者的MRI和临床资料。将51例肝纤维化患者分为两组，其中S1、S2期为低级别组（n=30），S3、S4期为高级别组（n=21）。扫描采用GE Architact 3.0T磁共振扫描仪，包括常规肝脏平扫，动脉期、门静脉期、延迟期、肝胆期、排泄期的增强扫描。对不同级别肝纤维化患者进行胆道评分和测量肝肌比值。计量资料组间比较采用成组t检验，计数资料组间比较采用χ2检验或Fisher确切检验法。绘制受试者工作特征曲线（ROC曲线）评价MRI指标对肝纤维化病理分级的诊断价值。 结果 低级别组胆道评分（3.67±0.55）大于高级别组（2.57±0.75）（t=6.05，P<0.001）；低级别组门静脉期、延迟期、肝胆期的肝肌比值（2.38±0.76，2.48±0.70，4.10±0.63）均大于高级别组（1.97±0.18，1.99±0.27，3.16±0.47）（t值分别为2.41、3.09、5.81，P值分别为0.020、0.003、<0.001）。上述指标区分低、高级别肝纤维化的ROC曲线下面积分别为0.86、0.79、0.82、0.88，诊断高级别肝纤维化的敏感度分别为70%、63.3%、83.3%、96.7%，特异度分别为90%、95.2%、74.1%、100%。胆道评分联合肝胆期肝肌比值的ROC曲线下面积达0.95，敏感度85.7%，特异度96.7%。 结论 MRI钆塞酸二钠多期增强扫描所得胆道评分和肝胆期肝肌比值在区分低、高级别肝纤维化方面具有较高的诊断效能，对临床肝纤维化的诊治有一定的指导价值。 Abstract:Objective To investigate the value of biliary score and hepatic signal intensity-to-muscle signal intensity ratio （HMR） obtained by multiphase contrast-enhanced MRI scan using Gd-EOB-DTPA in evaluating the pathological grade of liver fibrosis. Methods A retrospective analysis was performed for the MRI and clinical data of 51 patients with chronic hepatitis B liver fibrosis in Wuming Hospital Affiliated to Guangxi Medical University from January 2020 to May 2023. The 51 patients with liver fibrosis were divided into low-grade group （S1-S2） and high-grade group （S3-S4）. GE Architact 3.0T MR scanner was used to perform MRI scans， including routine plain scan and contrast-enhanced scan at arterial phase， portal venous phase， delayed phase， hepatobiliary phase， and excretory phase， and biliary score and HMR were measured for the patients with different grades of liver fibrosis. The t-test was used for comparison of continuous data between groups， and the chi-square test or the Fisher’s exact test was used for comparison of categorical data between groups. The receiver operating characteristic （ROC） curve was plotted to evaluate the value of MRI indicators in determining the pathological grade of liver fibrosis. Results Among the 51 patients with liver fibrosis， there were 30 patients in the low-grade group and 21 in the high-grade group. Compared with the high-grade group， the low-grade group had significantly higher biliary score （3.67±0.55 vs 2.57±0.75， t=6.05， P<0.001） and HMR at portal venous phase （2.38±0.76 vs 1.97±0.18， t=2.41， P=0.020）， delayed phase （2.48±0.70 vs 1.99±0.27， t=3.09， P=0.003）， and hepatobiliary phase （4.10±0.63 vs 3.16±0.47， t=5.81， P<0.001）. The above indicators had an area under the ROC curve （AUC） of 0.86， 0.79， 0.82， and 0.88， respectively， in distinguishing low- and high-grade liver fibrosis， with a positive rate of 70%， 63.3%， 83.3%， and 96.7%， respectively， and a negative rate of 90%， 95.2%， 74.1%， and 100%， respectively， in the diagnosis of high-grade liver fibrosis. Biliary score combined HMR had an AUC of 0.95， with a positive rate of 85.7% and a negative rate of 96.7%. Conclusion Biliary score and HMR at hepatobiliary phase obtained by multiphase contrast-enhanced MRI scan using Gd-EOB-DTPA has a relatively high diagnostic efficacy in distinguishing between low- and high-grade liver fibrosis and a certain guiding value for the diagnosis and treatment of liver fibrosis in clinical practice. -
全球每年死于肝病（肝硬化、病毒性肝炎和肝癌）的人数超过200万，占全球总死亡人数的4%（每25例死亡中就有1例死于肝病）［1］，早期诊断和及时干预治疗是预防肝脏疾病发病率和死亡率的关键。随着科技和内镜技术的进步，内镜已逐渐在诊断和治疗肝脏疾病中崭露头角。本综述讨论了内镜在各种肝脏疾病检测、诊断和治疗中发挥的作用。
1. 超声内镜引导下肝穿刺活检（EUS-LB）
迄今为止，大部分肝脏疾病如非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）、肝硬化、肝癌等的诊断金标准都依赖于肝组织活检来评估肝脏的受损程度及病变。主流的肝穿刺活检的方式大致分为以下3种：超声引导下经皮肝穿刺活检、经颈静脉肝穿刺活检，以及EUS-LB。其中经皮穿刺是应用最为广泛的一种检测方法，但部分在患者有腹水，或是出现凝血功能障碍的情况下，其安全性难以保障［2］，而EUS-LB技术相较传统穿刺适应证范围扩大，具有不良反应少、恢复时间较短［3］等优点，3种方法的比较详见表1。目前对于EUS-LB存在争议的部分在于标本欠完整性，导致诊断率不佳，但技术的改进和器械的不断发展也大大改善了该问题。研究［7］表明，在技术规范的操作下，EUS所导致的穿刺组织破碎的概率将大幅度减低，其核心标本的形态结构将得到最大程度的保留。在一项对比经皮肝穿刺活检与EUS-LB的研究［8］中，所有行EUS-LB的患者都得到了诊断，且81%的患者有≥10个完整的肝门管，与经皮方法相当（P=0.607）。此外，研究［9-11］表明将探针从22G更换为19G可提高标本的完整性。值得一提的是，一项涵盖1 489例患者的Meta分析［12］表明，仅通过内镜医师进行的宏观现场评估也足以获取充分的样本，达到病理诊断需求（准确率91.3%，敏感度91.5%，特异度98.9%，阳性预测值98.8%）。
综上所述，EUS-LB目前在有腹水、凝血功能障碍、肥胖等合并症，或是病灶在左叶或尾状叶的患者中是一种安全、可信的诊断方式，其不良反应小、恢复快等优势有望在将来成为主流的临床肝穿刺方式。
2. EUS引导下肝囊肿/肝脓肿穿刺引流
通常情况下肝囊肿不需要特殊治疗，然而当巨大肝囊肿引起疼痛、胆管受压或破裂等临床症状时则需行治疗。目前，经皮穿刺引流是肝囊肿引流的一线方法，而EUS引导下穿刺引流有其独特的优点：（1）实现一步到位的内引流，消除了患者自行拔管的风险；（2）当病灶位于尾状叶时，EUS引导下内引流比经皮引流更容易进行干预［6］；（3）清晰观察和定位脓肿，划分介入结构，避免意外并发症；（4）避免皮肤感染和瘘管形成［13］。总结研究［14-15］报告的14例使用EUS引导下行腔内支架引流的单纯性肝囊肿老年患者（平均年龄71.9岁），13例患者支架保持在原位，其中仅1例患者出现不良反应（出血），且在10.5个月的随访中单纯性肝囊肿均未复发，提示EUS引导下的内引流对于治疗高龄患者的单纯性肝囊肿是一项安全、有效的干预措施。
传统情况下，位于尾状叶的肝脓肿难以通过经皮穿刺进行干预，需要外科开腹或腹腔镜引流以免脓肿破裂流入腹腔，而EUS内引流术为这类患者提供了新的、创伤更小且安全的选择。目前，对于成年患者的肝脓肿EUS下内引流已有多篇文献［16-18］报道其有效性及安全性。此外，在容易出现自行拔除体外引流管情况的特殊人群中（如儿童［19］或意识不清的老人［20］），EUS内引流的安全性及有效性也有相应报道验证。
综上所述，对于囊肿或脓肿位于难以经皮穿刺引流的部位（如尾状叶）的或是存在意识障碍的各个年龄段患者，EUS引导下的内引流是一种安全、有效和微创的替代方法。
3. EUS引导下肝肿瘤治疗
虽然EUS引导下肝肿瘤治疗不是一线疗法，但该技术的出现为经腹或经皮难以解决的疑难或难治病例提供了更多治疗选择，而且可以最大限度地减少全身不良反应，从而提高生活质量［6］。目前常见的技术有以下几种。
3.1 EUS引导下的肝脏热疗
de Nucci等［21］报道1例使用EUS引导下射频消融术治疗的Ⅱ-Ⅲ-Ⅳb段囊下巨大肝细胞癌，有效破坏约70%的肿瘤组织，提示EUS引导射频消融术可以有效治疗传统经皮方法无法处理的左肝病变。EUS引导下冷冻消融术［22］以及高强度聚焦超声［23］目前仅在活体猪实验中得到可行性、有效性及安全性的评估，尚无临床实验可供参考。
3.2 EUS引导下的无水乙醇注射治疗
已有研究［24-25］证实EUS引导下无水乙醇注射对于难以经皮介入治疗的肝细胞癌及肝脏转移癌患者治疗的安全性及有效性，具备一定应用前景。
3.3 EUS引导下的放射治疗
Jiang等［26］对26例难以经腹介入的左侧肝恶性肿瘤患者行EUS引导下I125近距离放射治疗或乙醇注射，结果显示，接受I125治疗的患者肿瘤完全应答率达92.3%，提示EUS下近距离放射治疗是一种有效、安全的根治性手术或姑息性控制的治疗方式。
4. 内镜下血管介入治疗
传统内镜的胃底食管静脉曲张治疗是目前应用最为广泛的内镜下血管介入技术，当前主流术式包括：内镜下注射硬化剂、内镜下套扎、内镜下注胶术。其中硬化剂注射治疗是控制食管静脉（EV）曲张的高效方法，但在血流速度较快的胃底静脉（GV）中硬化剂难以停滞起效。与硬化剂治疗相比，套扎术具有止血快、治疗次数少、GV再出血率低、减少活动性喷出性EV出血等有效性和安全性方面的优势［27］。而内镜下静脉曲张注胶术已被证明是GV的最佳治疗方案［28］。
EUS引导下血管介入治疗最早于2000年报道［29］，目前技术发展趋于成熟，广泛应用于胃静脉曲张治疗和门静脉压力梯度（PPG）测定。EUS引导下的胃静脉曲张治疗与传统的内镜相比具有以下优势：在急性出血时直接观察受到阻碍时，提高注射治疗的精确度［30］；止血弹簧圈使得在低再出血率（0～16%）、低副作用（0～7%）的情况下，保证高止血率（约99%）［31-33］；可以提供止血情况的实时反馈［34］。
常规的经颈静脉肝静脉压力梯度测定是由介入科进行，但存在辐射、需要造影剂等缺点。EUS引导下PPG测定（EUS-PPG）是一种可直接测量肝静脉PPG的新型技术。研究［35］表明，EUS-PPG成功率高（91.7%），且EUS-PPG与经颈静脉肝静脉压力梯度测定显著相关（Pearson相关系数为0.923，P<0.001），提示EUS-PPG是评估门静脉高压的一种安全而准确的方法。一项包含83例接受EUS-PPG患者的单中心回顾性研究［36］中，EUS-PPG成功率为100%，而且在同时接受EUS-LB的71例患者中无不良事件发生，其中98.6%的组织学标本足以得出病理学诊断。因此，该技术为肝硬化患者提供了一种内镜下同时进行肝穿刺以及PPG测定的安全、可靠方法，并可减少侵入性操作的次数。
5. 内镜下的减重技术对脂肪肝的疗效
目前，NAFLD患者在全球的患病比例约为25%，而随着生活水平及膳食结构的改变，该比例日益增高［37］，通常建议将减重在内的生活方式干预作为一线治疗手段［38］。对于肥胖的NAFLD患者而言，不仅缺乏有效的治疗药物，而且外科代谢手术因其创伤大难以被患者接受。因此，内镜下减重手术现已成为研究新热点（表2）。
内镜下IGB是内镜辅助下将一个充入液体的气球临时引入胃部，以达到饱腹感，多项研究［40-41］证实了其对NAFLD/非酒精脂肪性肝炎的改善作用。Bazerbachi等［42］研究报道了21例早期纤维化的肥胖患者在接受IGB 6个月后，80%的患者获得了2分及以上的改善，其安全性也相对有保障（仅5%患者报告了术后疼痛，此外无严重不良事件）。Jirapinyo等［44］报道了肝纤维化≥F2的45例肥胖患者在接受内镜下胃折叠术6～12个月后，肝损伤相关生化指标以及肝瞬时弹性值显著下降（P=0.000 1～0.03）。
小肠相关内镜下减重手术是较为新颖的技术手段。十二指肠空肠旁路套管模仿外科减重的胃旁路术，通过在近端小肠置入可拆卸的套管，以减少食物在小肠的吸收面积从而实现减重效果的一种技术。多项研究［45-48］表明十二指肠空肠旁路套管可以在3～6个月内迅速改善NAFLD相关的血清学指标（P<0.05）及肝弹性成像情况。小肠黏膜消融术（DMR）是对乳头后十二指肠黏膜进行水热消融，从而改变黏膜和吸收特性。Mingrone等［49］的多中心随机对照研究中显示，欧洲患者DMR术后12周的磁共振质子密度脂肪分数较基线下降30%以上的比例显著高于假手术组（P=0.008），而在巴西人群中未见显著差异，提示了不同人群中NAFLD对于DMR的应答不同。van Baar等［50］的一项多中心前瞻性研究提示DMR术后6个月，转氨酶显著下降（P<0.001）。
目前，内镜下减肥技术仅有IGB通过FDA批准的同时被ASMBS认证，适用于BMI 30～40 kg/m2且无法通过节食和运动减肥的肥胖成年患者。小肠相关内镜下减重技术尚在研发阶段，但由于其在减重的同时具有对代谢途径的干预，目前研究表明其发展前景可期，有望为肥胖合并NAFLD的患者带来快速、小创伤的有效治疗手段。
6. 结语
内镜技术的发展为肝脏疾病的诊疗带来了许多新的选择：EUS-LB随着技术的成熟以及器械的更新逐渐成为诊断肝脏疾病的可靠、快速、安全的方式；EUS引导下的肝脓肿/囊肿穿刺引流为使得患者无需体外带管，显著提高了患者生活质量，同时对位于尾状叶或肝左叶等不便于经皮穿刺的位置提供了新的微创选择；内镜下的血管介入技术，从传统的静脉曲张硬化剂注射治疗发展到如见EUS下止血弹簧圈置入等技术，适应了临床多样化的需求，此外甚至可以在一次侵入性操作下同时安全、快速地完成门静脉压力测量与肝活检；内镜下减重技术的出现使得肥胖的NAFLD/非酒精脂肪性肝炎患者在小创伤、无体表切口的情况下实现减重以及肝脏非侵入性指标的快速显著改善。然而部分临床研究也显示地域或人种对于技术的不同应答。我国人群的内镜下肝脏疾病治疗及改善有待进一步研究及探索，从而对临床实践提供参考与依据。
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注： a，男，68岁，胆汁排泄期示，胆道各区均未见显影，胆道评分1分；b，肝穿活检病理（HE染色，×200），镜下见类圆形肝细胞团内的肝细胞排列稍紊乱，可见较多肝细胞水肿，部分细胞气球样变，小范围的点状坏死，汇管区扩大，淋巴细胞浸润，纤维组织增生并分割包绕肝细胞团。免疫组化：Hepar-1（+），HBsAg（+），CK7（+），符合慢性乙型肝炎改变（G2S4）。
图 1 肝纤维化S4期MRI增强扫描及肝活检病理结果
Figure 1. MRI enhanced scan image of the bile excretion phase of the S4 stage of liver fibrosis + Pathological image of liver biopsy
注： a，女，52岁，胆汁排泄期示，胆道各区模糊可见，胆道评分2分；b，肝活检病理（HE染色，×200），镜下见肝小叶结构存在，部分肝细胞排列稍紊乱，小灶见碎片状坏死；汇管区扩大，可见淋巴细胞浸润及纤维组织增生。免疫组化：Hepar-1（+），HBsAg（+），CK7（+），符合慢性乙型肝炎改变（G2S2）。
图 2 肝纤维化S2期MRI增强扫描及肝活检病理结果
Figure 2. MRI enhanced scan image of the bile excretion phase of the S2 stage of liver fibrosis + Pathological image of liver biopsy
注： a，男，36岁，胆汁排泄期示，各区均可见，但部分胆管或汇合处未见显示，胆道评分3分；b，肝活检病理（HE染色，×200），镜下见肝细胞排列紊乱，可见点灶状坏死及碎片状坏死；汇管区扩大，淋巴细胞浸润及纤维组织增生。免疫组化：Hepar-1（+），HBsAg（+），CK7（+），符合慢性乙型肝炎改变（G2S3）。
图 3 肝纤维化S3期MRI增强扫描及肝活检病理结果
Figure 3. MRI enhanced scan image of the bile excretion phase of the S3 stage of liver fibrosis + Pathological image of liver biopsy
注： a，男，71岁，胆汁排泄期示，各区胆管从近端至远端均清晰可见，胆道评分4分；b，肝活检病理（HE染色，×200），镜下见肝小叶结构存在，肝细胞排列整齐，部分区域水肿变性，可见点灶状坏死；汇管区纤维组织增生，少量淋巴细胞浸润。免疫组化：Hepar-1（+），HBsAg（+），CK7（+），符合慢性乙型肝炎改变（G1S1）。
图 4 肝纤维化S1期MRI增强扫描及肝活检病理结果
Figure 4. MRI enhanced scan image of the bile excretion phase of the S1 stage of liver fibrosis + Pathological image of liver biopsy
注： a，Hepar-1（+）呈棕色粗颗粒状弥漫分布，HBsAg（+）呈棕黄色，CK7（+）；b，HBsAg（+）呈棕黄色弥漫性、强阳性表达。
图 5 肝穿活检组织免疫组化结果（×40）
Figure 5. Immunohistochemical results of liver biopsy（×40）
图 6 胆道评分、增强扫描各期HMR区分低级别、高级别肝纤维化的ROC曲线
Figure 6. ROC curve of biliary score and hepatic muscle ratio of enhancement scan distinguishing low-grade and high-grade liver fibrosis
图 7 胆道评分联合肝胆期HMR区分低、高级别肝纤维化的ROC曲线
Figure 7. ROC curve of the biliary score combined with hepatobiliary period hepatic muscle ratio distinguishing low and high grade hepatic fibrosis
表 1 低级别组和高级别组之间一般情况比较
Table 1. General comparison between low-grade group and high-grade group
指标 低级别组（n=30） 高级别组（n=21） 男/女（例） 27/3 17/4 年龄（岁） 51.74±9.02 44.14±7.26 体质量（kg） 51.44±7.28 50.58±10.8 身高（cm） 165.01±5.31 162.92±7.56 BMI（kg/m2） 20.55±2.72 21.31±3.17 对比剂用量（mL） 7.88±2.01 7.01±1.35 
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表 2 低级别与高级别组肝纤维化胆道评分和各期HMR比较
Table 2. Comparison of biliary scores between the low-grade and high-grade liver fibrosis groups， and that of hepatic muscle ratios of each stage
项目 低级别组（n=30） 高级别组（n=21） t值 P值 胆道评分 3.67±0.55 2.57±0.75 6.05 <0.001 动脉期HMR 1.64±0.28 1.58±0.13 0.85 0.400 门静脉期HMR 2.38±0.76 1.97±0.18 2.41 0.020 延迟期HMR 2.48±0.70 1.99±0.27 3.09 0.003 肝胆期HMR 4.10±0.63 3.16±0.47 5.81 <0.001
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