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绝经后妇女非酒精性脂肪性肝病及其相关合并症的运动干预处方
DOI: 10.12449/JCH240627
利益冲突声明：本文不存在任何利益冲突。
作者贡献声明：鞠杰撰写文章并最后定稿；王兴对论文进行审阅与修改；张欣格、杨昌瑜整理文献并审阅修改图表；刘鹏指导撰写与审阅。
Exercise intervention prescription for postmenopausal women with nonalcoholic fatty liver disease and related comorbidities
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摘要: 绝经后妇女非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）患病率显著高于绝经前妇女，甚至超过了同期男性患病率，运动干预仍是预防与治疗绝经后妇女NAFLD的有效方法。同时，该年龄段NAFLD患病妇女常合并肌少症、骨质疏松、心血管疾病以及糖尿病等慢性疾病，这要求相应运动处方应更具针对性，同时对可能的合并症进行前瞻性干预。本文在总结相关文献的基础上，对绝经后妇女NAFLD以及相关合并症的运动干预处方提出针对性建议。Abstract: The prevalence rate of nonalcoholic fatty liver disease （NAFLD） in postmenopausal women is significantly higher than that in premenopausal women and even exceeds that in men of the same age group， and exercise intervention remains an effective method for the prevention and treatment of NAFLD in postmenopausal women. In addition， postmenopausal women with NAFLD often have comorbidities such as sarcopenia， osteoporosis， cardiovascular diseases， and diabetes， which requires targeted exercise prescriptions and proactive intervention for potential comorbidities. Through a literature review， this article provides targeted recommendations for exercise intervention prescriptions in postmenopausal women with NAFLD and related comorbidities.
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Key words:
- Non-alcoholic Fatty Liver Disease /
- Postmenopause /
- Exercise /
- Women
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非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是包括非酒精性脂肪肝（NAFL）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）及其相关纤维化、肝硬化直至肝细胞癌的一系列疾病［1］，其发病原因与遗传易感和胰岛素抵抗引起的代谢功能障碍相关，肥胖、2型糖尿病和代谢综合征是其主要危险因素，因此国际专家小组建议将NAFLD改名为代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）［2］。NAFLD患病率因地域、种族、年龄、性别等不同而有所差别，目前世界范围内普通人群成人NAFLD的患病率为25%～30%，预计到2030年，NAFLD尤其是更为严重的NASH的患病率上升趋势将更加明显，亚洲的患病率高于全球平均水平［1，3］。在总体患病率中，男性要高于女性［4］，但随着年龄的增长，尤其是绝经后妇女NAFLD的患病率高于绝经前妇女（OR=2.05，95%CI：1.43～2.94）［5］，甚至超过了男性患病率（中国，男女比：<50岁，22.4% vs 7.1%；≥50岁，20.6% vs 27.6%）［6］，并且绝经后妇女患更严重的肝纤维化风险显著增加［7］。绝经后妇女由于激素水平的下降，体内脂肪堆积由外周型转向中心型，内脏脂肪较高的脂解率使甘油三酯水解产生大量游离脂肪酸和甘油释放入血，大量游离脂肪酸累积在肝脏增加了NAFLD的易感性，同时腹型肥胖是一种促炎状态，促发代谢综合征，并提高绝经后妇女心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）患病风险［8-10］，CVD是NAFLD患者病死的主要原因［11］。绝经后妇女接受雌激素替代疗法较未使用激素替代疗法具有更低的NAFLD患病率［12］，该疗法被用于治疗一些与更年期相关的疾病，但可能会增加绝经后妇女乳腺癌［13］、CVD的发病率［6］，被建议谨慎使用［14］。其他的药物治疗目前多处于临床试验阶段。绝经后妇女NAFLD患者具有特殊性，通常合并或容易并发2型糖尿病、CVD、骨质疏松症、肌少症等慢性疾病中的一种或几种，以上单一治疗方案虽然能显著改善其中某一方面症状，但对预防和治疗多种合并症存在一定困难（如药物混合使用对个体影响的不确定性）。目前研究普遍证实改变生活方式和强化运动干预是防治绝经后妇女NAFLD及其相关合并症风险增加的有效方法［15］。绝经后妇女NAFLD患者的特殊性，决定了运动处方的制订应具有一定的时效性与前瞻性，不仅需要有效改善NAFLD患者健康状态，更应对潜在合并症的患病风险做到有效预防，从而提升患者的生活质量和延长预期寿命。本文对绝经后妇女NAFLD患者运动干预进行总结，并对合并症的干预与预防提供建议。
1. 绝经后妇女NAFLD运动干预相关研究
绝经后妇女NAFLD患者运动干预研究主要包括运动方式、强度、时间与频率、周期、疗效指标以及研究结果（表1）。
表 1 绝经后妇女NAFLD患者运动处方与干预效果Table 1. Exercise prescription and intervention effects for postmenopausal women with NAFLD参考 文献 样本 （例） 年龄（岁） 运动 方式 运动强度 时间与频率 周期 （周） 疗效指标 干预效果 其他 干预 ［16］ 96 145 90 96 57.2±5.9 57.9±6.5 56.7±6.4 56.4±6.3 CON AE-M AE-M AE-M 无运动干预 50% VO2peak 50% VO2peak 50% VO2peak <8 000步/天 73 min/周 136 min/周 192 min/周 24 Wt、BMI、WC、Fat%、TG、HDL、FBG、BP 运动量与健康变化存在分级剂量反应 无 ［17］ 87 118 117 117 57.4±4.4 58.1±6.0 58.1±5.0 58.0±4.5 CON CR AE-MV AE-MV+CR 无运动干预 无运动干预 70%～85%HRmax 70%～85%HRmax AE-M<100 min/周 AE-M<100 min/周 45 min；5天/周 45 min；5天/周 52 Wt、BMI、WC、Fat%、LBM、体适能指标 减重效果AE-MV+CR组>CR组>AE-MV组>CON组，CR减少瘦体重最多 CR ［18］ 86 87 60.6±6.8 60.7±6.7 CON AE-MV 拉伸练习 60%～75%HRR 45 min/周 45 min；5天/周 52 Wt、BMI、Fat%、TG、FBG、WC 定期中等强度运动可以有效降低胰岛素和瘦素浓度 无 ［19］ 9 15 12 51.0±9.0 51.0±9.0 51.0±9.0 CON AE-M AE-V 无运动干预 RPE 10～12 RPE 15～17 无运动干预 5天/周；400 kcal 5天/周；400 kcal 16 BMI、WC、Fat%、AF%、TG、HDL、FBG、BP 高强度运动对减少肥胖妇女腹部总脂肪与内脏脂肪方面更有效 无 ［20］ 86 87 60.5±6.7 60.6±6.6 CON AE-M 拉伸练习 60%～75%HRR 45 min/周 45 min；5天/周 52 Wt、BMI、TG、HDL、Fat%、AF%、体适能指标 一年的中等强度运动，显著减少Fat%与AF%，同时84%的运动者心肺健康获得提升 无 ［21］ 34 40 38 58.4±6.0 57.7±5.5 59.0±5.0 CON（CR） AE-M+CR AE-V+CR 无运动干预 45%～50%HRR 70%～75%HRR 无运动干预 55 min；3天/周 30 min；3天/周 20 BMI、WC、Fat%、TG、HDL、LDL、体适能指标 消耗同样能量，不同运动强度对AF%没有明显差别，但高强度运动对提高心肺健康更显著 CR ［22］ 13 13 12 60.0 62.0 62.0 CON R-LM R-LM 拉伸练习 70% 1RM 70% 1RM 2天/周 3组；3天/周 6组；3天/周 16 BMI、WC、Fat%、TG、HDL、WHR R-LM练习组数与改善脂质代谢、Fat%效果有关；每次3组练习足够改善肌肉力量 无 ［23］ 16 16 15 55.2±4.3 54.4±5.8 54.9±4.7 CON HIIT AE-M 无运动干预 >80%VO2peak 60%～70%HRmax 无运动干预 40 min；3天/周 40～50 min；3天/周 8 BMI、ALT、Fat%、AF%、IHTG、TG 高强度间歇与持续中强度有氧运动都能降低NAFLD伴糖尿病患者的IHGT和AF% 无 ［24］ 50 50 50 50 50～65 50～65 50～65 50～65 CON AE-M LCh AE-M+LCh 无运动干预 70%VO2max 无运动干预 70%VO2max 无运动干预 60 min；3～5天/周 无运动干预 60 min；3～5天/周 26 BMI、Fat%、TG、HDL、LDL、体适能指标 运动与LCh，可改变肠道菌群组成。可有效改善肝脂肪代谢与预防糖尿病 LCh ［25］ 21 19 54.5±8.9 56.2±7.8 CON AE-V 无运动干预 >VAT、<RCP 无运动干预 50 min；2天/周 24 BMI、WC、HDL、LDL、ALT、AST、体适能指标 24周高强度有氧运动改善了WC、HDL，提升了心肺健康 无 ［26］ 16 15 16 17 52.0±1.8 55.0±1.2 52.0±1.1 53.0±1.3 CON AE-M R-M COM-M 无运动干预 60% HRR 75% 1RM AE-M：60% HRR R-M：75% 1RM 无运动干预 30 min；5天/周 30 min；5天/周 AE 15 min；5天/周 R15 min；5天/周 12 Wt、BMI、WC、TG、Fat%、AF%、HDL、LDL、体适能指标 同等强度同期运动较单纯的有氧运动与抗阻运动对减轻体重和促进心肺健康效果更好 无 ［27］ 86 85 60.5±6.7 60.6±6.6 CON AE-M 拉伸练习 60%-75%HRR 45 min/周 45 min；5天/周 52 Wt、BMI、TG、HDL 血清脂蛋白水平没有显著改变，与运动强度不高有关 无 注：CON，对照组；AE-M，中等强度有氧运动；AE-V，高强度有氧运动；R-M，中强度抗阻运动；R-LM，中低强度抗阻运动；COM-M，中强度同期运动；HIIT，高强度间歇训练；VO2max，最大摄氧量；1RM，最大重复次数为1；HRmax，最大心率；HRR，心率储备；RPE，自感用力度；RM，最大重复次数；VO2peak，峰值耗氧量；RCP，呼吸补偿点；VAT，换气无氧阈；CR，能量限制；LCh，低碳水饮食；Wt，体重；LBM，瘦体重；WC，腰围；Fat%，体脂率；AF%，腹脂率；FBG，空腹血糖；BP，血压；WHR，腰臀比；IHTG，肝内甘油三酯。 1.1 运动方式
运动方式主要采用有氧运动、抗阻运动以及组合有氧与抗阻的力量耐力同期运动。有氧运动可促进心肺健康（cardiorespiratory fitness，CRF），增加胰岛素敏感性，同时减少肝脏促炎标志物的表达［15］。抗阻运动可改变骨骼肌的代谢特性，增加肌肉力量和瘦体重［28］，并通过重塑细胞外基质、减小脂肪细胞大小以及减少促炎标志物来促进内脏器官的健康［29］。力量耐力同期运动是将前两种运动方式按一定的比例与顺序组合进行。单纯比较中等强度的有氧、抗阻、同期三种运动方式的试验［26］中（60% HRR，75% 1RM，30 min，5天/周，12周），同期运动对体质量、体脂率和腹脂率干预效果更显著，并且能更大程度提升心肺功能（VO2max，13.3%，P=0.006）。另一项系统综述［30］表明高强度同期运动对体脂率的干预效果最好，即使没有显著减轻体质量，同期运动对减少腰围和体脂率以及提升CRF也是最有价值的。从分子生物学对运动的急性反应而言，同期运动对合成代谢信号通路以及肌肉蛋白质的合成产生了相似和/或有利的反应，有氧与抗阻运动引起的分子反应没有相互干扰，且哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（在参与控制细胞生长和增殖的信号通路中起中心作用［31］）的活性得到了提高［32］。但长期较高频率的有氧运动（跑步，>4天/周，>80% VO2max）则不利于骨骼肌质量的改善和力量的提高［33］，而低频低强度（30 min，2天/周，<70% VO2max）［34］或低频间歇运动（30 s，4～6组，4.5 min间歇，3天/周）则对肌肉力量改善的影响较小［35］。
1.2 运动强度
几乎所有的研究表明，定期的中等强度有氧运动可显著改善绝经后妇女NAFLD患者的身体成分，减少冠心病和糖尿病的患病风险［18］。一项针对NAFLD合并糖尿病患者的运动干预研究［23］显示，中等强度有氧运动与高强度间歇训练对肝内甘油三酯（IHGT）与腹脂率的影响无差异。在其他控制消耗同等能量的运动干预中，高强度运动比中强度运动在减少肥胖女性腰围、体脂率和腹脂率中的效果更显著，同样在改善CRF方面更具优势［19］。其他研究［21，36-37］同样证明高强度运动在降低CVD风险方面比中低强度运动效果更好。高强度运动改善身体成分效果显著的原因可能为消耗同等能量，高强度运动所需时间更短，这使得基础代谢能耗占比更少，从而提高了运动效率［19］，同时高强度运动可能更高效地诱导脂解激素的分泌，促进腹部脂肪氧化分解，并在运动后消耗更多的能量形成能量负平衡，进而导致更少的体脂沉积［38-39］。高强度训练尤其是高强度间歇训练对心肺功能的提升，可能是由于高强度阶段身体高需氧量的波动变化诱发心输出量与肌肉氧气摄取量的增加，使骨骼肌代谢状态产生适应性改变，同时提升了骨骼肌的脂肪氧化能力以及骨骼肌柠檬酸合成酶的活性。外周骨骼肌氧化能力的增强，增强了心脏泵血功能，从而提升了机体最大摄氧量以及运动能力［40-41］。为此，对于改善身体成分维持身体健康，中等强度的运动是足够的，但要提升身体机能水平，则应考虑高强度运动。
1.3 运动的时间、频率与周期
运动量与运动时间、频率与周期相关（表1）。一定条件下运动量与健康状况存在剂量反应［16］。不过在一项依据指南建议的运动干预研究［26］中，只有中等强度同期运动干预组在人体测量指标方面有显著变化，而所有干预组在血脂、葡萄糖及胰岛素等的变化方面均不显著。而在类似运动方式的6个月以及9个月的干预研究［16，42］中，这些效果得以显现，可见部分人体测量指标与血液指标的改变，与运动量的积累程度相关。有研究［18］表明，运动会优先减少内脏脂肪，然后是总脂肪量，而血液胰岛素和甘油三酯浓度变化的影响可能受总脂肪量的影响较大，这也可能是导致测量指标前期变化不明显的原因。
1.4 其他干预
相关研究［17］中，单独能量限制对减重效果同样显著，但瘦体重减少明显［CR：（36.2±17.1）%；AE-V+CR：（26.7±12.1）%；AE-M+CR：（27.7±14.8）%；P=0.029］，可见能量限制可能并不适合用于绝经后妇女NAFLD合并肌少症、骨质疏松患者。
2. 绝经后妇女NAFLD相关合并症运动干预研究
绝经后妇女NAFLD因不同相关合并症会导致临床表现异质性，其运动处方应具有针对性（表2）。
表 2 绝经后妇女NAFLD及相关合并症运动处方Table 2. Exercise prescription recommendations for postmenopausal women with NAFLD and related comorbiditiesNAFLD 合并症 运动阶段 运动方式 运动强度 时间与频率 评价指标 注意事项 肌少症 骨质疏松 易摔倒 初级 R-LM COM-LM 20%～50% 1RM 55%～75% HRmax 8～12次；3组；2～3天/周 >30 min；3天/周；>12周 握力、平衡能力、BMD、LBM、WC、Fat%、AF%、TG、HDL、LDL、FBG等 运动前确保无骨折或已康复；抗阻运动注意时间间隔24～48 h；循序渐进增加运动强度，谨慎使用大强度；增加本体感受能力的练习、柔韧性练习、关节力量练习；注意环境温度与安全保障；注意膳食蛋白质的摄入与补充维生素D 中高级 及预防 R-M AE-MV、HIIT 50%～70%1RM >75% HRmax 8～12次；3组；2～3天/周 >30 min；3天/周；>12周 2型糖尿病 初级 AE-M、COM-M R-M 55%～75% HRmax 50%～70% 1RM 40～60 min；5天/周；>12周 8～12次；3组；2～3天/周 HbA1c、WC、Fat%、AF%、TG、HDL、LDL、FBG、INS等 坚持运动最重要；根据个人情况，推荐使用高强度有氧运动，采用HIIT方法。运动过程尽量动员更多肌群，推荐HMF饮食 中高级 及预防 AE-V、HIIT R-M >75% HRmax 50%～75% 1RM 40～60 min；>3天/周；>12周 8～12次；3组；2～3天/周 心血管疾病 高风险 患者及初级 AE-M、COM-LM R-LM 55%～75% HRmax 20%～50% 1RM >30 min；5天/周；>12周 8～12次；3组；1～2天/周 BP、HCY、心肺健康、WC、Fat%、AF%、TG、HDL、LDL、FBG等 记录既往病史；运动负荷与运动方式应在遵循保障安全的原则下进行；运动前准备充分，逐渐增加强度；注意运动的规律性，避免长时间大强度与竞技对抗类运动；推荐地中海饮食，适当补充叶酸与辅酶Q10 中高级 及预防 AE-MV、HIIT R-M >75% HRmax 50%～70% 1RM 45 min；3天/周；>12周 8～12次；3组；2～3天/周 注：COM-LM，中低强度同期运动；AE-MV，中高强度有氧运动；BMD，骨密度；HMF，高单不饱和脂肪酸饮食；HbA1c，糖化血红蛋白；INS，胰岛素；HCY，同型半胱氨酸。 2.1 合并肌少症、骨质疏松患者运动干预
绝经后妇女NAFLD和肌少症存在共同致病机制［43］，肌少症与骨质疏松症之间又有密切联系，此类患者骨折和跌倒的风险比正常妇女高出两倍以上［44］，所以改善肌肉质量/力量，提升运动能力是针对此类患者进行运动干预优先考虑的问题。抗阻运动可促使骨骼肌释放上百种影响骨骼健康的蛋白质和多肽，并有效增加骨量，延缓甚至逆转骨质疏松症［45］。研究表明，低到中等强度抗阻运动可有效增加老年人的肌肉力量并改善平衡性［46］，而每次3组中等强度抗阻练习对于改善绝经后妇女脂质代谢与增加肌肉力量是足够的［22］，更高组数抗阻运动对于此类患者可能带来严重的肌肉/骨骼损伤［47］。抗阻运动时应注意做好运动准备，采用多样化抗阻练习手段以避免疲劳，注意动作技术与呼吸方法（向心收缩阶段呼气和离心阶段吸气，避免瓦尔萨尔瓦动作）［48］。改善肌肉质量阶段有氧运动的频率过多（>4天/周）可能会降低抗阻运动的效果［30，34］，而且同天有氧运动与抗阻运动最好间隔3小时以上进行［32］。有氧运动内容选用蹬自行车的方式比慢跑对保持肌肉力量更为有效［30］，后期运动可采用低频高强度有氧运动或HIIT形式［35］。饮食方面，应注意膳食蛋白质的摄入以及同时补充维生素D，维生素D有助于维持肌肉的力量和功能，配合运动可有效降低老年人跌倒风险［45，49］。
2.2 合并2型糖尿病患者运动干预
NAFLD和代谢综合征及其组分之间存在复杂的双向关联［50］。研究［51］表明，运动过程即使不减轻体质量也可降低腹脂率和提高胰岛素敏感性，但高强度运动会取得更好的效果。在一项4周高强度有氧运动干预中，胰岛素敏感性和腹脂率改善显著［52］，当控制相同能量消耗比较中、高强度运动干预效果时，虽然减少相同的腰围，但仅高强度运动组降低了餐后2小时血糖水平［53］。总之，该类型患者应坚持每天运动时间不少于30分钟，中等强度时运动频率可为每周5天的长期运动（表2）。饮食方面，HMF饮食因有益于平衡葡萄糖和脂肪水平而逐渐被推荐［51］。
2.3 合并CVD患者运动干预
对于合并CVD患者，运动前应了解是否存在既往心血管事件，依据情况进行心脏负荷测试［54］。对NAFLD合并高或超高风险CVD患者，先考虑采用饮食干预减轻体质量［55］，因为干预前期减肥相较于运动对改善CVD风险有更大的好处且风险更小［56］。初期运动应坚持每周总时间不少于150分钟的中低强度有氧运动，适应后逐渐增加运动强度［57］，积极提升CRF水平，改善CRF不仅能中和重度肥胖带来的负面影响，而且能降低死亡风险［26，58］。一项研究［30］表明，高强度同期运动（45分钟，3天/周，12周）是改善肥胖成人CRF和体脂率最有效的运动处方，该运动方式同样可有效改善血压状况并可能降低运动过程中主要心血管事件概率［59-60］。当进行抗阻运动时，动作技术与呼吸方法与合并肌少症、骨质疏松患者相同。饮食方面，长期坚持地中海饮食可能会抵消NAFLD对CVD的风险［61］，补充叶酸与辅酶Q10，可降低中风风险（RR：0.84；95%CI：0.72～0.97）和全因死亡率（RR：0.68；95%CI：0.49～0.94）［62］。
3. 小结
综上所述，运动处方的制订应根据绝经后妇女NAFLD患者不同的个体特征选用合理的干预方式，不仅能有效改善现有临床表现，而且需根据已经或可能合并的相关合并症做出预防性干预建议。运动干预过程应做好运动准备，确保运动过程安全，积极采用其他干预措施（饮食干预、补充微量元素）以达到运动干预的最佳效果。
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表 1 绝经后妇女NAFLD患者运动处方与干预效果
Table 1. Exercise prescription and intervention effects for postmenopausal women with NAFLD
参考 文献 样本 （例） 年龄（岁） 运动 方式 运动强度 时间与频率 周期 （周） 疗效指标 干预效果 其他 干预 ［16］ 96 145 90 96 57.2±5.9 57.9±6.5 56.7±6.4 56.4±6.3 CON AE-M AE-M AE-M 无运动干预 50% VO2peak 50% VO2peak 50% VO2peak <8 000步/天 73 min/周 136 min/周 192 min/周 24 Wt、BMI、WC、Fat%、TG、HDL、FBG、BP 运动量与健康变化存在分级剂量反应 无 ［17］ 87 118 117 117 57.4±4.4 58.1±6.0 58.1±5.0 58.0±4.5 CON CR AE-MV AE-MV+CR 无运动干预 无运动干预 70%～85%HRmax 70%～85%HRmax AE-M<100 min/周 AE-M<100 min/周 45 min；5天/周 45 min；5天/周 52 Wt、BMI、WC、Fat%、LBM、体适能指标 减重效果AE-MV+CR组>CR组>AE-MV组>CON组，CR减少瘦体重最多 CR ［18］ 86 87 60.6±6.8 60.7±6.7 CON AE-MV 拉伸练习 60%～75%HRR 45 min/周 45 min；5天/周 52 Wt、BMI、Fat%、TG、FBG、WC 定期中等强度运动可以有效降低胰岛素和瘦素浓度 无 ［19］ 9 15 12 51.0±9.0 51.0±9.0 51.0±9.0 CON AE-M AE-V 无运动干预 RPE 10～12 RPE 15～17 无运动干预 5天/周；400 kcal 5天/周；400 kcal 16 BMI、WC、Fat%、AF%、TG、HDL、FBG、BP 高强度运动对减少肥胖妇女腹部总脂肪与内脏脂肪方面更有效 无 ［20］ 86 87 60.5±6.7 60.6±6.6 CON AE-M 拉伸练习 60%～75%HRR 45 min/周 45 min；5天/周 52 Wt、BMI、TG、HDL、Fat%、AF%、体适能指标 一年的中等强度运动，显著减少Fat%与AF%，同时84%的运动者心肺健康获得提升 无 ［21］ 34 40 38 58.4±6.0 57.7±5.5 59.0±5.0 CON（CR） AE-M+CR AE-V+CR 无运动干预 45%～50%HRR 70%～75%HRR 无运动干预 55 min；3天/周 30 min；3天/周 20 BMI、WC、Fat%、TG、HDL、LDL、体适能指标 消耗同样能量，不同运动强度对AF%没有明显差别，但高强度运动对提高心肺健康更显著 CR ［22］ 13 13 12 60.0 62.0 62.0 CON R-LM R-LM 拉伸练习 70% 1RM 70% 1RM 2天/周 3组；3天/周 6组；3天/周 16 BMI、WC、Fat%、TG、HDL、WHR R-LM练习组数与改善脂质代谢、Fat%效果有关；每次3组练习足够改善肌肉力量 无 ［23］ 16 16 15 55.2±4.3 54.4±5.8 54.9±4.7 CON HIIT AE-M 无运动干预 >80%VO2peak 60%～70%HRmax 无运动干预 40 min；3天/周 40～50 min；3天/周 8 BMI、ALT、Fat%、AF%、IHTG、TG 高强度间歇与持续中强度有氧运动都能降低NAFLD伴糖尿病患者的IHGT和AF% 无 ［24］ 50 50 50 50 50～65 50～65 50～65 50～65 CON AE-M LCh AE-M+LCh 无运动干预 70%VO2max 无运动干预 70%VO2max 无运动干预 60 min；3～5天/周 无运动干预 60 min；3～5天/周 26 BMI、Fat%、TG、HDL、LDL、体适能指标 运动与LCh，可改变肠道菌群组成。可有效改善肝脂肪代谢与预防糖尿病 LCh ［25］ 21 19 54.5±8.9 56.2±7.8 CON AE-V 无运动干预 >VAT、<RCP 无运动干预 50 min；2天/周 24 BMI、WC、HDL、LDL、ALT、AST、体适能指标 24周高强度有氧运动改善了WC、HDL，提升了心肺健康 无 ［26］ 16 15 16 17 52.0±1.8 55.0±1.2 52.0±1.1 53.0±1.3 CON AE-M R-M COM-M 无运动干预 60% HRR 75% 1RM AE-M：60% HRR R-M：75% 1RM 无运动干预 30 min；5天/周 30 min；5天/周 AE 15 min；5天/周 R15 min；5天/周 12 Wt、BMI、WC、TG、Fat%、AF%、HDL、LDL、体适能指标 同等强度同期运动较单纯的有氧运动与抗阻运动对减轻体重和促进心肺健康效果更好 无 ［27］ 86 85 60.5±6.7 60.6±6.6 CON AE-M 拉伸练习 60%-75%HRR 45 min/周 45 min；5天/周 52 Wt、BMI、TG、HDL 血清脂蛋白水平没有显著改变，与运动强度不高有关 无 注：CON，对照组；AE-M，中等强度有氧运动；AE-V，高强度有氧运动；R-M，中强度抗阻运动；R-LM，中低强度抗阻运动；COM-M，中强度同期运动；HIIT，高强度间歇训练；VO2max，最大摄氧量；1RM，最大重复次数为1；HRmax，最大心率；HRR，心率储备；RPE，自感用力度；RM，最大重复次数；VO2peak，峰值耗氧量；RCP，呼吸补偿点；VAT，换气无氧阈；CR，能量限制；LCh，低碳水饮食；Wt，体重；LBM，瘦体重；WC，腰围；Fat%，体脂率；AF%，腹脂率；FBG，空腹血糖；BP，血压；WHR，腰臀比；IHTG，肝内甘油三酯。 
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表 2 绝经后妇女NAFLD及相关合并症运动处方
Table 2. Exercise prescription recommendations for postmenopausal women with NAFLD and related comorbidities
NAFLD 合并症 运动阶段 运动方式 运动强度 时间与频率 评价指标 注意事项 肌少症 骨质疏松 易摔倒 初级 R-LM COM-LM 20%～50% 1RM 55%～75% HRmax 8～12次；3组；2～3天/周 >30 min；3天/周；>12周 握力、平衡能力、BMD、LBM、WC、Fat%、AF%、TG、HDL、LDL、FBG等 运动前确保无骨折或已康复；抗阻运动注意时间间隔24～48 h；循序渐进增加运动强度，谨慎使用大强度；增加本体感受能力的练习、柔韧性练习、关节力量练习；注意环境温度与安全保障；注意膳食蛋白质的摄入与补充维生素D 中高级 及预防 R-M AE-MV、HIIT 50%～70%1RM >75% HRmax 8～12次；3组；2～3天/周 >30 min；3天/周；>12周 2型糖尿病 初级 AE-M、COM-M R-M 55%～75% HRmax 50%～70% 1RM 40～60 min；5天/周；>12周 8～12次；3组；2～3天/周 HbA1c、WC、Fat%、AF%、TG、HDL、LDL、FBG、INS等 坚持运动最重要；根据个人情况，推荐使用高强度有氧运动，采用HIIT方法。运动过程尽量动员更多肌群，推荐HMF饮食 中高级 及预防 AE-V、HIIT R-M >75% HRmax 50%～75% 1RM 40～60 min；>3天/周；>12周 8～12次；3组；2～3天/周 心血管疾病 高风险 患者及初级 AE-M、COM-LM R-LM 55%～75% HRmax 20%～50% 1RM >30 min；5天/周；>12周 8～12次；3组；1～2天/周 BP、HCY、心肺健康、WC、Fat%、AF%、TG、HDL、LDL、FBG等 记录既往病史；运动负荷与运动方式应在遵循保障安全的原则下进行；运动前准备充分，逐渐增加强度；注意运动的规律性，避免长时间大强度与竞技对抗类运动；推荐地中海饮食，适当补充叶酸与辅酶Q10 中高级 及预防 AE-MV、HIIT R-M >75% HRmax 50%～70% 1RM 45 min；3天/周；>12周 8～12次；3组；2～3天/周 注：COM-LM，中低强度同期运动；AE-MV，中高强度有氧运动；BMD，骨密度；HMF，高单不饱和脂肪酸饮食；HbA1c，糖化血红蛋白；INS，胰岛素；HCY，同型半胱氨酸。
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