自身免疫性肝炎（AIH）是一种由肝脏自身抗原免疫耐受降低引起的慢性炎症性肝病，主要表现为高球蛋白血症、自身抗体阳性和组织学上界面性肝炎及汇管区浆细胞浸润等^［1］。随着人类生活环境的改变、诊疗水平的提高以及生物制剂的广泛使用，AIH的发病率在全球范围呈逐年上升趋势，严重危害人民健康^［2］。目前，AIH的一线治疗方案为糖皮质激素+硫唑嘌呤，其目的是改善患者症状及控制炎症，达到生化缓解。此外，霉酚酸酯、他克莫司和环孢素也通常用于AIH的治疗，但停药后易复发^［3］。因此，有必要深入研究AIH的发病机制，为AIH的诊断和治疗提供依据。与其他自身免疫性疾病类似，AIH的特征是自身反应性T淋巴细胞激活，B淋巴细胞过度活跃，自身抗体产生增加等。滤泡辅助性T淋巴细胞（Tfh）作为一种特殊的CD4⁺T淋巴细胞亚群，主要分泌促炎因子，引起肝组织炎症和损伤^［4］。因此，本文将重点探讨Tfh在AIH中的致病机制相关研究进展，以期为AIH的临床治疗提供新的思路和策略。

1.   Tfh概述

1.1   Tfh的分化

Tfh是CD4⁺T淋巴细胞的一个特殊亚群，主要分布于次级淋巴器官的生发中心（germinal center，GC）内，具有诱导B淋巴细胞分化和成熟的功能，并驱动高亲和力抗体的产生^［5］。Tfh按其定位可分为淋巴器官的GC-Tfh和外周血循环Tfh（cTfh）。Tfh特征性表达CXC趋化因子受体5（CXC chemokine receptor 5，CXCR5），诱导共刺激分子（inducible costimulator，ICOS）、B淋巴细胞淋巴瘤6（B-cell lymphoma 6，Bcl-6）和程序性死亡受体1（PD-1）^［6］。

Tfh的分化是一个多阶段的过程，受到不同因素的调控，其中Bcl-6、IL-21和IL-6是Tfh分化的重要因素。Bcl-6是Tfh分化所需的主转录因子，在促进Tfh分化、B淋巴细胞活化和GC形成中发挥关键作用。研究^［7］表明，Bcl-6在Tfh分化中的表达和活性显著上升，其缺失可导致Tfh分化受阻。Bcl-6能够抑制PD-1和IL-2表达，提高Tfh对B淋巴细胞的辅助作用。此外，Bcl-6还能够抑制Tfh向其他T淋巴细胞亚群转化的能力，从而确保Tfh的纯度和稳定性。因此，Bcl-6在Tfh分化和功能上发挥着至关重要的作用。Bcl-6也可通过下调Blimp-1（B淋巴细胞诱导成熟蛋白1）的表达，进而抑制转录因子T-bet对辅助性T淋巴细胞1（Th1）的作用^［8］。

IL-21是Tfh产生的主要细胞因子，也是调节Tfh分化的重要因子，IL-21可诱导Tfh的分化，并与B淋巴细胞IL-21R结合，直接调控B淋巴细胞的增殖、成熟和分化^［9］。IL-21-信号传导转录激活因子3（STAT3）通路可通过诱导Bcl-6表达和拮抗IL-2信号促进GC-Tfh分化^［10］。IL-6作为一种诱导剂，可通过诱导STAT3磷酸化促进IL-21表达和GC-Tfh分化^［11］。IL-21、IL-6作为Tfh分化的正向因子，可通过激活STAT3信号通路下调叉头转录因子p3（Foxp3）、TGF-β的表达，抑制滤泡调节性T淋巴细胞（Tfr）的发育^［12］。

ICOS和IL-6具有协同作用，在Tfh分化和迁移中具有重要作用，ICOS还通过c-Maf调节IL-21的产生，而IL-21和c-Maf反过来调节Tfh的分化。PD-1抑制ICOS信号表达，进而抑制Tfh功能^［13］。IFN-γ在Tfh分化中发挥积极作用，促进Tfh的发育和增殖^［14］。其中IL-2作为调节性T淋巴细胞（Treg）分化的正向因子和Tfh分化的负向因子，可以通过上调Foxp3和Bcl-6的表达促进Tfr的发育^［15］。

1.2   Tfh的功能

成熟的Tfh迁移至GC，GC与Tfh细胞表面的CD40L/CD40发生作用产生细胞因子IL-21或IL-4，促进B淋巴细胞增殖和体细胞高频突变，使B淋巴细胞分化为高亲和力浆细胞或记忆B淋巴细胞^［16］。研究^［17］表明，IL-9可驱动GC记忆B淋巴细胞的发展，GC-Tfh中IL-9缺失可导致记忆B淋巴细胞形成受损。除了Tfh驱动的共刺激信号和细胞因子外，Tfh产生大量多巴胺，导致细胞内可诱导共刺激分子配体（ICOSL）快速转位至B淋巴细胞表面，ICOSL/ICOS相互作用可增强CD40L和嗜铬粒B颗粒在Tfh突触的积累，增加了突触面积，促进Tfh与GC的结合，从而加速了记忆B淋巴细胞的形成与积累^［18］。

CD40L对于GC的发展和维持以及与B淋巴细胞亲和力成熟、免疫球蛋白类别转换和长寿浆细胞分化相关的过程至关重要^［19］。研究^［20］发现，CD40L从Tfh转移至B淋巴细胞需要持续的CD40信号，并使抗原提呈B淋巴细胞在GC中存活和增殖。CD40L从T淋巴细胞转移至B淋巴细胞的机制可能包括：（1）蛋白水解脱落或膜转移。CD40作为同型三聚体Ⅱ型跨膜蛋白，是肿瘤坏死因子超家族分子的成员。CD40L以18 kD片段的形式从细胞中释放出来，具有充分的生物活性，并被B淋巴细胞接收^［21］。（2）CD40L可能在携带相关效应分子的外泌体中释放，通过膜融合或靶细胞的内化发挥生物学效应。外泌体是纳米级的细胞外囊泡（直径30～150 nm），在来自血小板、肥大细胞和淋巴母细胞的外泌体中可观察到CD40，T淋巴细胞释放含有CD40L的外泌体。实验^［22-23］表明，T淋巴细胞来源的细胞外囊泡的转移可诱导GC反应和抗体产生，这些反应依赖于受限的外泌体微小RNA（microRNA，miR）分子，包括miR-20a-5p、miR-25-3p和miR-155-3p。因此，Tfh很可能通过释放含有CD40L或其他功能分子的外泌体帮助B淋巴细胞。

2.   Tfh在AIH中的作用

2.1   Tfh在AIH发病中的作用

在AIH发展过程中，Tfh为GC区B淋巴细胞提供产生自身抗体的关键信号（图1）。Tfh和IL-21与AIH密切相关。Ma等^［24］发现AIH患者血清IL-21水平较高，同时伴有浆细胞、活化B淋巴细胞、Tfh和血清免疫球蛋白，并证实Tfh通过分泌IL-21参与AIH自身免疫。Morita等^［25］利用共培养实验报道，Tfh通过分泌IL-21诱导新生B淋巴细胞产生免疫球蛋白。同时，在AIH小鼠模型中，阻断IL-21的分泌能有效抑制Tfh的产生，阻止小鼠AIH的发生。Abe等^［26］发现AIH患者血清IL-21水平明显高于非严重肝病患者，这种增加与坏死性炎症活性呈正相关，血清IL-21水平有望成为预测肝组织中坏死性炎症活动演变的指标，为AIH的诊断提供重要依据。Ma等^［27］发现强的松+乳酸菌可显著改善AIH患者外周血单核细胞IL-21和Tfh水平，降低小鼠肝脏IL-21、Bcl-6和CXCR5 mRNA表达，表明乳酸菌可增强强的松对AIH患者和实验性AIH小鼠的治疗作用。

图  1  AIH中Tfh与B淋巴细胞相互作用机制

Figure  1.  Interaction between Tfh cells and B cells in AIH

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过表达的Tfh可导致GC的过度反应，如自我反应性B淋巴细胞增殖紊乱，长寿浆细胞过度分化，大量分泌高亲和力致病性自身抗体^［28］。在AIH小鼠模型中，与健康对照组相比，血清ALT、AST、Tfh均显著增加，并参与AIH的发生和发展。在AIH患者中，Tfh的数量和功能均明显增强，并与患者体内抗体水平的升高密切相关^［29］。Tfh表面受体PD-1通过与其配体——程序性死亡配体（PD-L1）或PD-L2结合，抑制适应性免疫反应^［30］。趋化因子受体7（chemokine receptor，CCR7）的作用与PD-1相反，可促进多种适应性免疫功能。研究^［31］发现，AIH患者外周血中存在CCR7-PD-1⁺Tfh亚型，AIH患者外周血CCR7-PD-1⁺Tfh定量检测可用于AIH的辅助诊断。CXCR5、Bcl-6和ICOS也可能控制Tfh的转录，然而Tfh是否通过CXCR5和ICOS参与AIH的发病机制尚未得到证实，还需更多基础研究验证。综上所述，Tfh通过转录因子及分泌细胞因子和配体等参与AIH的发病过程，其可作为AIH进展和治疗的指标。

2.2   Tfr/Tfh失衡与AIH的关系

Tfr为GC-B淋巴细胞提供自身抗体产生的关键信号，其过度激活与高γ-球蛋白血症密切相关，高γ-球蛋白血症可加速AIH的免疫病理发病过程^［32］。Tfr在识别共受体细胞毒性T淋巴细胞相关蛋白4（cytotoxic T-lymphocyte–associated protein 4，CTLA-4）时，间接抑制Tfh的激活，从而减少自身抗体的产生^［33］。因此，Tfr/Tfh失衡可导致免疫稳态被破坏，使自身抗体分泌过多，参与AIH的免疫病理过程。

Tfr起源于胸腺Foxp3⁺Treg前体，其可作为一种防止自身反应性B淋巴细胞生成和调节正常GC反应的细胞。Tfr同时表达Treg主调控因子Foxp3和其他Treg相关分子，如CD25和CTLA-4^［34］。Tfr表达异常可能导致免疫耐受的破坏，进而诱导自身免疫性疾病的免疫发病机制。

研究^［35］发现，Tfr和Tfh之间的失调参与AIH的免疫病理过程。在实验性小鼠和AIH患者中观察到较多Tfh，与Tfr数量呈负相关；在AIH患者中，PD-1⁺Tfr和ICOS⁺Tfr水平显著升高，表明激活的Tfr可能提供负信号抑制异常B淋巴细胞的激活和分化，且Tfr中CTLA-4的表达减少，提示CTLA-4作为一种抑制分子维持免疫自我耐受和免疫稳态的重要调节剂，Tfr上CTLA-4的耗竭可能导致对自身免疫反应抑制性缺陷。因此，Tfr上CTLA-4分子表达的减少和PD-1/ICOS的增加可能通过调节B淋巴细胞反应参与AIH的发病过程。最近研究^［36］表明，肠道菌群失调有助于AIH的发展，通过粪便微生物移植可控制实验性AIH小鼠的肝炎进展，其机制可能与调节Tfr/Tfh免疫失衡、恢复肠道菌群成分有关。

3.   小结

随着对AIH的深入研究，Tfh被证实与AIH发病有密切联系。Tfh参与B淋巴细胞分化过程中的信息传递，协助激活B淋巴细胞，促进GC的形成和免疫球蛋白的类别转换，维持长时间体液免疫应答。Tfh的过度表达可能是包括AIH在内的免疫性疾病发生的重要原因之一，其具体免疫学机制仍有待进一步阐明。深入阐述Tfh表型、功能及相关免疫学因素与AIH发生发展的内在联系，将为AIH更有针对性的靶点治疗提供新的思路和理论依据。