随着中医药的广泛应用与监测手段的日益完善，以中草药相关肝损伤（herb-induced liver injury，HILI）为主的中草药不良反应报道日渐增多，给中药新药的研发、中医药的临床应用均带来重大挑战。针对这些挑战，国内外专家开展了HILI临床与基础研究，取得显著进步，但也依然存在诸多尚未满足的需求，需要进一步探索，以更好保障中药安全用药，促进中医药产业的健康发展。本文就HILI的近年部分研究进展与挑战综述如下。

1.   HILI在国内外药物性肝损伤（DILI）指南中受到广泛重视，可进一步规范与细化

DILI是各类药物及其代谢产物引起的肝损伤，是肝脏生化异常的常见原因之一，也是新药研发失败、上市后警示或撤市的重要原因。而草药和膳食补充剂（herbal and dietary supplement，HDS）引起的肝损伤则是DILI中的一类重要病因，近年来在DILI中的构成占比上升。我国多中心回顾性队列研究^［1］提示HDS肝损伤病例占比约26.8%，多数报道在20%～30%。西班牙DILI注册数据显示：2006年HDS相关肝损伤占2%，而在2010—2013年升至13%。以年代分层的美国DILI协作网络（DILIN）数据显示：HDS相关肝损伤占比在2004—2005年约为7%，至2010—2012年升至19%，2013—2014年增加到20%，呈快速上升趋势。此外，有报道^［2-5］发现相比常规药物所致肝损伤，HDS肝损伤病例更容易发生重症化，预后转归更差。因而，HDS肝损伤受到医药学界、企业与监管部门等多方关注，相关诊疗等意见也以独立指南或DILI指南中单独章节出现并不断更新（表1）。例如中华医学会肝病学分会在《中国药物性肝损伤诊治指南（2023年版）》中首次以独立章节表述了“HDS导致的DILI”；国际医学科学组织理事会（CIOMS） DILI工作组于2020年发布的《药物性肝损伤国际共识》也首次将HDS致肝损伤列为专章；2022年美国肝病学会（AALSD）发布了药物、HDS诱导的肝损伤实践指南等，围绕HDS致肝损伤的定义、流行病学史、风险因素、临床诊断、风险管理与治疗等多个环节，根据研究进展，形成推荐意见，为HDS肝损伤的诊疗与防控提供了重要参考依据。

表  1  国内外新近主要DILI诊疗指南关于HILI的比较

Table  1.  Comparison of Chinese herbal medicine liver injury in the main DILI diagnosis and treatment guidelines

项目	中华医学会肝病学分会 DILI指南（2023）［6］	美国肝病学会 DILI指南（2023）［7］	亚太肝病学会 DILI指南（2021）［8］	CIOMS DILI共识（2020）［9］	欧洲肝病学会 DILI指南（2019）［10］
TCM/HDS的 定义范围	中药及含有中药组分的保健食品，其中中药包括中药材、中药饮片、中药提取物、中药配方颗粒、中成药，民间用药材	HDS	TCM、HDS	HDS	HDS
占比	美国20%，欧洲和拉丁美洲8%～16%，中国20%～30%， 韩国27.5%，日本6%～9%	HDS：20%	美国20%；中国20%～30%；西班牙13%		HDS：美国20%，冰岛16%
诊断	TCM/HDS肝毒性的诊断策略与DILI相同，根据TCM/HDS使用史、临床表现、体格检查、实验室检查、影像学或肝组织学检查等综合信息，排除其他肝损伤病因，最后诊断
评估量表	RUCAM评分， 专家意见程序， 证据链方法	RUCAM评分， RECAM评分， CDS/DDW-J/SEOP， 专家意见程序	RUCAM评分， 专家意见程序， 证据链方法	RUCAM评分， 证据链方法	RUCAM评分， CDS/SEOP， 专家意见程序， 证据链方法
治疗	TCM/HDS肝损伤的治疗方案与DILI基本相同，包括停药、药物治疗等，进展至肝衰竭或肝功能失代偿可考虑人工肝支持，必要时行肝移植治疗
注：TCM，中医药。

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然而，HILI的相关名称与内容、管理措施尚有差异与争议，可进一步规范统一与细化分类管理。

1.1   引起HILI的物质广泛，HILI与HDS肝损伤不同名称容易引起混淆

我国与世界卫生组织定义中草药为已上市的中药制剂、临床使用的中药饮片、中药配方颗粒、中药提取物、民间草药、民族药，及含中药的保健品、中药保健食品等。中草药不仅来源于植物，也可来源于动物、矿物、真菌、藻类等^［11-12］。而HDS则主要包括：（1）天然草本或植物类补充剂及其制剂；（2）维生素、矿物质、氨基酸和蛋白质等食品补充剂；（3）含有蛋白同化甾类、能增强体能和健美效果的补充剂^［13-14］。由此可见，中草药可包含HDS内容，根据我国中草药使用的广泛性以及我国国家药品监督管理局与世界卫生组织关于中草药的定义及其肝损伤的临床评价指导原则，可采用中草药与HILI的概念，HDS及其相关肝损伤可参照HILI的相关内容。

1.2   不同类型中草药的质量控制与毒性评价等差异很大，可进一步分类研究与管理

不同国家与地区对中草药安全性评价与管理的差异很大，例如美国药品监督管理局等部门对此基本没有管理要求，我国不同类型的中草药如中成药、保健品或膳食补充剂、中药饮片在质量管理与安全性评价等管理方面也有较大差异。而临床常有的饮片又有口服汤剂、膏方、外用等不同使用方法，这些差异性给HILI的临床评价与管理带来很大挑战。因而，可参照雷公藤制剂用药指南，加强特定中药用于特定疾病的肝毒性研究与指南制订^［15］，建立长期使用中药膏方的肝毒性等安全性共识，以期提高中草药肝毒性的精准管理。

1.3   正确认识中草药的肝毒性，积极开展临床研究

DILI/HILI在普通人群的发生率受到研究方法、研究人群、诊断标准等影响，目前很难确认其真实发生率，即或各指南中采用HILI“占比”，数据差异也是很大。因此，既不可认为中草药“天然、无毒副作用”；也不可臆断与夸大其毒副作用，而是基于中草药与其他药物一样具备有效性与有害性的双重特性，积极开展包括肝损伤的中草药安全性临床调查，尤其是长期队列随访研究。

2.   HILI的毒理机制研究取得进展，但其复杂综合机制尚需进一步明确

HILI毒理机制大致与DILI相似，亦可分为直接型（也称固有型）、特异质型和间接型等三种肝毒性机制类型^［16］，其相关机制研究近年来取得了长足进步，常见导致肝损伤的中草药毒性成分和毒理机制^［17］见表2。

表  2  常见的导致肝损伤的中草药毒性成分和毒理机制

Table  2.  The toxic components and mechanisms of common Chinese herbal medicine with liver toxicity

药物	毒性成分	作用机制
雷公藤	雷公藤甲素	①脂质过氧化反应；②免疫性损伤；③P450酶系代谢异常；④肠道菌群
黄药子	薯蓣皂苷及毒皂苷、呋喃去甲基二萜类化合物	①肝细胞的氧化损伤直接毒性；②与胆汁淤积、胆盐刺激有关
菊三七 （土三七）	吡咯烷类生物碱 （千里光宁、千里光非灵和全缘千里光碱）	代谢形成吡咯，与组织中的核酸与蛋白质等结合，或与还原型谷胱甘肽等形成加合物
何首乌	蒽醌类	①药物本身及代谢产物对肝细胞的直接毒性；②免疫性损伤
千里光	吡咯里西啶类生物碱	代谢形成吡咯，与核酸或蛋白质等结合形成加合物，直接损伤肝窦内皮细胞，并导致肝窦阻塞
苍耳子	苍术苷、毒蛋白	脂质过氧化反应
薄荷	长叶薄荷酮、薄荷呋喃、异薄荷酮	炎症反应
苍术	苍术苷、羧基或去磺基苍术苷	脂质过氧化反应、影响肝细胞能量代谢
柴胡	柴胡总皂苷、柴胡皂苷D	氧化损伤
淫羊藿	黄酮类（2″-鼠李糖基淫羊藿次苷Ⅱ、淫羊藿 次苷宝藿苷Ⅱ、淫羊藿素）	①氧化应激与细胞凋亡；②调控NLRP3炎症小体活性引起特异质性肝损伤；③抑制法尼醇X受体通路引起胆汁酸蓄积
蓖麻子	蓖麻毒蛋白	与膜受体作用形成通道并内吞，催化失活核糖体的60S亚基，抑制蛋白质合成
川楝子	呋喃三萜类化合物（川楝素）	降低线粒体膜电位，诱导肝细胞死亡
大黄	大黄素、大黄蒽醌	肝细胞脂肪变性
栀子	栀子苷	①抑制CYP3A2活性，使毒性成分蓄积；②肝细胞脂质过氧化
秋水仙	秋水仙碱	胆汁淤积
麻黄	麻黄碱	脂质过氧化损伤
山豆根	苦参碱	①过氧化损伤；②脂质代谢紊乱；③炎症反应
艾叶	艾叶挥发油	①氧化应激；②线粒体结构与功能障碍
补骨脂	补骨脂二氢黄酮甲醚	①细胞凋亡与坏死；②脂质氧化应激损伤；③胆汁酸代谢与转运异常；④代谢酶活性抑制

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固有型肝毒性是指药物及其代谢物对肝脏的固有毒性作用，研究发现中药马兜铃中的马兜铃酸、雷公藤中的雷公藤甲素、千里光中的吡咯里西啶生物碱等均为肝毒性成分，可导致剂量依赖性、可重复性及可预测的固有型肝损伤。其机制在于这些中草药毒性物质及代谢物引起肝细胞核DNA损伤，线粒体与内质网氧化应激，或影响胆汁酸转运蛋白、引起胆汁淤积等。如马兜铃酸Ⅰ和Ⅱ可通过硝基还原代谢活化为内酰胺、形成DNA附加物而发挥毒性^［18-19］。雷公藤甲素可引起肝细胞内质网或线粒体的氧化应激损伤，导致肝细胞凋亡或坏死^［20-21］。血管损伤表现的HILI也存在固有型肝毒性机制，如含吡咯生物碱的菊三七等可导致肝窦阻塞综合征，其机制在于吡咯生物碱经肝脏细胞色素P450酶的作用，转化为脱氢吡咯生物碱和脱氢倒千里光裂碱，与血液中蛋白结合形成吡咯蛋白加合物，该加合物进一步与肝窦内皮细胞中的F-肌动蛋白共价结合，引起肝窦内皮细胞的坏死、脱落。

特异质型肝毒性是指由于个体差异而产生特异的药物代谢物或免疫反应而引起的肝损伤，其机制与药物代谢酶、肝胆膜转运蛋白和人白细胞抗原（HLA）等基因多态性有关。药物代谢酶和转运蛋白基因多态性可使原本极小固有毒性药物及代谢物、胆汁酸等物质在肝脏中蓄积，进而引起肝细胞损伤；宿主HLA多态性与药物诱导的免疫应答有关，例如何首乌诱发特异质肝损伤的易感基因为HLA-B*35∶01^［22］。

近年提出的间接型肝毒性是指继发于药物生物学效应的肝毒性，与基础疾病、病证状态、饮酒、环境因素等有关^［16］。例如治疗肿瘤的免疫检查点抑制剂可调节T淋巴细胞功能释放白细胞介素等炎性因子从而引起肝损伤^［23］，减肥药可影响脂肪代谢而导致脂肪肝性肝炎等^［16］。中草药在体内代谢后，可能作为半抗原诱导机体免疫，或通过影响肝脏的免疫或代谢功能，导致肝毒性。研究^［24］发现，雷公藤中成分雷公藤甲素、红素、雷酚萜H等，可激活肝巨噬细胞、分泌炎性细胞因子，而引起肝细胞损伤，说明雷公藤除了直接固有型，也有间接型的肝毒性机制。淫羊藿可通过炎症小体NLRP3（NOD样受体蛋白3）的异常激活间接引起肝损伤^［25］；补骨脂可通过升高去甲肾上腺素水平，从而导致脂肪酸代谢紊乱，引起肝损伤^［26］。

然而，中草药的组成成分复杂，且受到炮制加工与体内代谢等过程的影响，其肝损伤成分有时并非单一物质，也与其他成分或药物相互作用、机体的病理生理状态或中医证型等密切相关，因而HILI的物质基础与毒理机制均有许多有待探讨的地方。

2.1   多维度阐明中草药的肝毒性物质基础

至少需从3个方面探讨中草药的毒性物质：（1）原有毒性成分，包括中草药所含有的天然毒性物质如马兜铃酸Ⅰ和Ⅱ，进入体内分解代谢后毒性物质，如吡咯里西啶类生物碱在CYP450酶的作用下转化为脱氢吡咯，与蛋白质形成加和物而诱导肝损伤^［27］。（2）炮制过程中产生的毒性物质，如朱砂宜采用水飞法炮制，若采用火锻法，其所含硫化汞会析出汞离子而增加毒性。（3）药物相互作用引发的毒性。中草药与其他中草药或西药相互作用可导致药物体内过程改变，使原本安全剂量无毒的成分产生毒性，或产生新的毒性物质，例如含金属离子中药（滑石粉、代赭石、磁石等）与喹诺酮类抗生素联用会抑制其肝药酶的代谢，使血药浓度升高，增加药物的不良反应^［28］。中药多有毒效相关，如雷公藤甲素即是效应成分，也是毒性物质，“成分—毒/效—靶标”相结合可能是阐明中药在复杂应用场景下的毒性成分的重要方法^［29］。

2.2   多途径发现中草药的毒性机制

常见的研究多从肝细胞、肝窦内皮细胞等药物损伤的靶细胞探讨HILI机制，中药多有免疫调节的作用，免疫调节是HILI间接性肝损伤的重要机制。此外，肠道微生态也是HILI的重要途径之一^［30］，例如抗生素清除肠道菌群可以加重雷公藤甲素的肝损伤效应。中医强调辨证论治，近年中药“病证毒理学”的概念被提出^［31］，即重视中医证型的影响，以“拟临床”的病证模型为评价载体，研究“有毒”中药在正常状态和不同病证状态下的体内过程和命运、毒效应答差异和规律、毒效转化关系和机制等，已用于何首乌、补骨脂和淫羊藿等中药肝毒性客观评价，对于探究HILI的证候相关机制有积极意义。

3.   RUCAM仍是HILI的常用临床诊断方法，适合HILI的诊断方法有待进一步完善

HILI是DILI中的病因分类诊断，可遵循“肝损伤→DILI→HILI”的诊断思路。首先通过收集临床风险信号包括症状及体征、血清肝功能变化、肝脏影像等，判断患者是否存在肝损伤；其次明确用药史，排除其他肝损伤原因，包括病毒性肝炎、遗传代谢性肝病、自身免疫性肝病等，RUCAM诊断为DILI；最后再明确中药用药史，并排除西药等因素后诊断为HILI。HILI的临床分型、分期、分级与DILI基本相同。近年提出HILI的因果关系评价证据整合链诊断方法已被2018年《中药药源性肝损伤临床评价技术指导原则》^［11］、2020年《CIOMS药物性肝损伤国际共识》^［9］采用，其强调排除肝损西药的联合应用、可疑中草药的溯源，并将HILI因果关系评估分为3个层级：肝损伤与药物的关系；肝损伤与中草药的关系；肝损伤与某种中草药的关系，将评估结果分为排除、可疑、可能、很可能、肯定等5个等级，使得HILI因果关系评价更为客观严谨^［11］。DILI诊断是肝病领域最有挑战性的问题，作为DILI的主要病因之一，HILI诊断则更具困难与争议，尚需进一步开展以下3个方面的研究。

3.1   优化适合HILI的因果关系评价方法

RUCAM量表仍然是DILI/HILI的主要因果评价方法，除了其用于DILI的一般局限性，如不适用评估固有型和血管损伤型DILI，应用于HILI诊断中尚有特殊困难性：（1）对潜在肝毒性中草药的认识局限。中草药的成分复杂，且受产地、生产过程、配伍使用等影响，复杂应用场景下的致肝损伤中草药成分或代谢物等均需进一步研究。（2）中药-西药等联合应用时病因判断困难。有研究^［32］发现，是否排除联合用药中的可疑西药，HILI在DILI中的构成比相差一倍之多。（3）可疑中草药信息资料缺失或不全，溯源困难，有的患者无意隐瞒了用药史，有的虽然反映用过中草药，但是无法提供处方信息或服用的药物等。RUCAM的改良电子化版本（RECAM）较之旧版有改进，减少了主观差异，提高了RECAM的可靠性与重复性^［33］。但多用于单一药物DILI评价，并缺乏外部验证，对于HILI尚无评价应用。药物再激发事件是评价HILI因果关联性的重要证据，但伦理所限，不可有意为之，而且再激发反应阴性也不能排除药源性肝损伤。笔者观察到，部分慢性HILI患者有反复的肝损伤发作，但每次所用中药并不完全一致，这些不同中药是否因为有相同或相似的成分而导致再激发也是需要探讨的问题。证据整合链方法对于因果关系判断和HILI诊断较为理想，但是中药溯源困难，基源鉴定、排除伪品、检测中药特征代谢物或特异生物标志物等均十分困难，难以作出“肯定”的诊断。因此，尚需改进HILI的规范化报告与因果评价等方法。

3.2   积极开展肝组织学活检，提高诊断效能

DILI缺乏特征性肝组织病理特征，肝活检病理未纳入DILI因果关系评分中。但是，肝活检对于HILI诊断有重要价值：（1）肝活检可鉴别诊断肝损伤，提高DILI因果关系判定的可靠性。有观察^［34］发现，经过肝活检，68%患者改变因果评价，38%的患者从“不确定”变为“确定”。HILI多有肝功能指标达不到DILI的阈值，病程也不甚清楚，通过肝活检则可协助判定是否为HILI及其急慢性病期与类型等。（2）部分HILI具有特征性病理改变。例如，肝组织的铁沉积较为明显^［35］，千里光、土三七、黄药子等含吡咯里西啶的中药导致肝窦阻塞综合征/肝小静脉闭塞，可见肝窦扩张充血、肝小静脉管壁增厚等变化。

3.3   积极开展诊断生物标志物研究

生物标志简便易行，是HILI诊断研究的重要发展方向。有研究^［36］表明，吡咯里西啶生物碱的代谢物——吡咯蛋白加合物可用于菊三七等HILI的诊断。此外，与DILI可能有关的生物标志物有：细胞角蛋白18、高迁移率族蛋白B1、微小核糖核酸122、谷氨酸脱氢酶、肾损伤分子1以及集落刺激因子1等^［11］，这些标志物与HILI的关系如何尚需结合现代组学、人工智能等技术进一步研究。

4.   HILI的风险防控与临床防治需重视的问题

4.1   主要风险因素

HILI既有药物自身相关的固有风险，也包括环境污染等非药源性因素，以及不合理使用等人为因素，防控时需针对不同风险因素采取相应措施。

4.1.1   中草药质量

HILI药物因素包括药源性和非药源性。药源性因素包括部分中草药本身含有肝毒性物质，雷公藤（雷公藤甲素）、菊三七（吡咯烷类生物碱）、黄药子（薯蓣皂苷及毒皂苷、呋喃去甲基二萜类化合物）、千里光（吡咯里西啶类生物碱）等^［37］。而产地、炮制等对中药成分有一定影响，如何首乌未经炮制时毒性较大，而传统“九蒸九晒”后的制何首乌则肝毒性降低。非药源性因素主要有质量缺陷与污染等。

4.1.2   组方配伍及其药物相互作用

中药多配伍使用，以期“减毒增效”，而不合适的组合则可使增加毒性，中药处方需注意“相恶”“相反”的方剂配伍禁忌，尤其是“十八反”“十九畏”等配伍禁忌。在我国与世界许多其他地方，中草药常常与西药联合使用，部分中草药药食两用，与保健品、膳食补充剂等配合使用。这些中药-西药之间、中药-保健品之间的相互作用非常复杂，可改变药用成分的吸收、分布、代谢和排泄，而引起药代动力学变化，导致肝肾毒性等不良反应^［38］。

4.1.3   不合理用药

不合理用药主要有超适应证、超剂量、重复用药、超疗程等。中草药的适应证主要是中医证候，处方用药需“方证相对”。中成药包括中药注射剂等多有疾病兼证候的适应证，超出特定疾病或证候适应证是目前国家药品监督管理局通报的不良反应的常见原因^［39］。中成药与中草药饮片、中成药与中成药间重复用药可导致单味药剂量增加，从而增加HILI发生的风险。如补骨脂肝损伤的因素包括日服剂量大、服用生补骨脂、补骨脂原粉入药等。在不良反应风险信号评估中，日服补骨脂量>4 g和2～4 g致肝损伤不良反应的构成比分别为<2 g制剂的4.74和2.61倍^［40］。此外，长期连续服用个别品种中草药，如何首乌及其成方制剂亦可增加HILI的发生概率。如《黄帝内经·素问》所言：“久而增气，物化之由；气增而久，夭之由也”。

4.1.4   机体因素

易感因素、机体免疫状态异常等是特异质型肝损伤的重要风险因素，存在明显的个体差异。HLA基因可能通过细胞色素P450（CYP）系统等引起生物活化途径的多态性。研究^［22］发现，HLA-B*35∶01等位基因与中国人群摄入何首乌引起的肝损伤有关，也与美国白种人群服用绿茶提取物引起的肝损伤有关^［41］。特殊人群，如老年人、儿童、妊娠期、哺乳期等因处于特殊病理生理状态，有增加肝损伤的风险，如仙灵骨葆用于40岁以上患者易发生DILI。有基础疾病的人群易发生HILI，美国DILIN研究表明，10%的DILI患者预先存在基础肝病。笔者收集2014—2020年雷公藤致肝损伤的病例观察发现，年龄、饮酒、合并基础疾病高血压、肝胆疾病均是雷公藤诱发HILI的重要因素。

4.2   加强临床防治

4.2.1   风险评估与防范

规范中药材、饮片及辅料的来源和质量，对中药药源性肝损伤相关风险物质进行含量限定是风险防范的首要措施。不违反中药配伍禁忌、避免超适应证、超剂量、超疗程等不合理使用中草药、尽量减少不必要的联合用药（包括保健品与膳食补充剂），是避免中草药毒副作用的重要防范措施。在服用潜在肝损伤风险药物时，应考察机体免疫、遗传、基础疾病和特殊人群（如高龄、儿童、妊娠妇女）等因素对HILI的影响。对于长期服用中药的患者，需要至少每3个月检测1次血清肝功能。有基础疾病患者，检测时间需缩短，建议1周～1个月复查肝功能。

4.2.2   治疗与随访

服用中草药发生肝功能异常时，需判断HILI的程度、类型、病程等，以决定是否停药并开展治疗。及时停用可疑中草药是HILI治疗的首要原则。对于中度及以上的HILI患者，可根据临床分型与程度进行治疗，具体治疗与随访见本期专家论坛文章《中草药相关肝损伤的管理与治疗》。但是对于轻度肝功能异常患者需排除是否为药物的适应性反应，并根据治疗目的风险获益评估，以决定是否停药。有肝病基础疾病、伴有肝衰竭或失代偿肝硬化的HILI是治疗难点。

4.2.3   药监管理及健康教育

针对中药及膳食补充剂上市前和上市后的特点及要求，分别制订其风险控制措施，包括密切观察、调整治疗方案或停药、临床试验中止、修改说明书、限制流通和使用、药品撤市等，以实现中药安全性风险全生命周期监测与管控。另外，还需加强安全用药的公众健康教育，客观认识中药及膳食补充剂的肝毒性及不良反应。