肝硬化食管胃静脉曲张二级预防患者内镜治疗后再出血的影响因素分析

赵爽; 朱玉轩; 刘越; 王静; 李群; 王明辉; 董倩倩; 范飞飞; 刘晓峰

doi:10.12449/JCH241213

肝硬化食管胃静脉曲张二级预防患者内镜治疗后再出血的影响因素分析

DOI: 10.12449/JCH241213

赵爽^{1, 2},
朱玉轩^{1, 2},
刘越^{1, 2},
王静²,
李群²,
王明辉²,
董倩倩²,
范飞飞²,
刘晓峰^2, , ,

1.
锦州医科大学中国人民解放军联勤保障部队第九六〇医院研究生培养基地，济南 250031
2.
中国人民解放军联勤保障部队第九六〇医院消化内科，济南 250031

基金项目:

国家自然科学基金 (81900467);

山东省医药卫生科技发展计划项目 (202103031040)

伦理学声明：本研究方案于2024年2月7日经由中国人民解放军联勤保障部队第九六〇医院伦理委员会审批，批号：（2024）科研伦理审第（001）号。

利益冲突声明：本文不存在任何利益冲突。

作者贡献声明：赵爽负责实验设计，数据收集，统计分析，文章撰写；朱玉轩、刘越负责数据收集和整理分析；王静、李群、王明辉、董倩倩、范飞飞负责研究指导，论文审阅；刘晓峰负责研究指导，论文审阅及经费支持。

详细信息

通信作者:
刘晓峰， liuxf0531@126.com （ORCID： 0000-0002-0531-8187）

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出版历程
- 收稿日期: 2024-04-17
- 录用日期: 2024-06-21
- 出版日期: 2024-12-25

Influencing factors for rebleeding after endoscopic therapy in patients with liver cirrhosis receiving secondary prevention of gastroesophageal varices

Shuang ZHAO^{1, 2},
Yuxuan ZHU^{1, 2},
Yue LIU^{1, 2},
Jing WANG²,
Qun LI²,
Minghui WANG²,
Qianqian DONG²,
Feifei FAN²,
Xiaofeng LIU^{2
, ,
,}

1.
Graduate Training Base of The 960th Hospital of The PLA Joint Logistic Support Force，Jinzhou Medical University，Jinan 250031，China
2.
Department of Gastroenterology，The 960th Hospital of the PLA Joint Logistice Support Force，Jinan 250031，China

Research funding:

National Natural Science Foundation of China (81900467);

Shandong Medical and Health Science and Technology Project (202103031040)

More Information

Corresponding author: LIU Xiaofeng， liuxf0531@126.com （ORCID： 0000-0002-0531-8187）

摘要

摘要: 目的探究肝硬化食管胃静脉曲张（GOV）二级预防患者经内镜治疗后再出血的影响因素，及序贯治疗次数对术后再出血的影响。方法选取2017年1月—2021年12月于中国人民解放军联勤保障部队第九六〇医院就诊的1 717例肝硬化GOV二级预防患者，根据内镜治疗后是否发生出血，分为未出血组和再出血组。分析患者再出血的影响因素，并研究内镜下治疗次数与再出血的关系。计数资料组间比较采用χ²检验。计量资料两组间比较采用成组t检验或Mann-Whitney U检验；多组间比较采用Kruskal-Wallis H检验，进一步两两比较采用Wilcoxon检验。应用Cox回归模型分析再出血的影响因素。Kaplan-Meier法绘制生存曲线，组间比较采用Log-rank检验。结果内镜治疗后286例（16.7%）患者发生再出血，1 431例（83.3%）患者未出血。两组患者比较，吸烟史、饮酒史、肝硬化病因、Hb、凝血酶原时间（PT）、凝血酶原活动度（PTA）、国际标准化比值（INR）、Alb、空腹血糖（GLU）、尿素氮（BUN）、Child-Pugh分级、APRI评分、ALBI评分、术前是否服用非选择性β受体阻滞剂（NSBB）、治疗方式、静脉曲张类型及最大静脉曲张直径等，差异均有统计学意义（P值均<0.05）。单因素Cox回归分析显示，肝硬化GOV二级预防患者再出血与吸烟史、饮酒史、肝硬化病因、术前NSBB、治疗方式、最大静脉曲张直径、Hb、PLT、PT、PTA、INR、Alb、TBil、ALP、GGT、GLU、BUN、Child-Pugh分级及ALBI评分有关（P值均<0.05）；多因素Cox回归分析结果显示，Hb（HR=0.989，95%CI：0.983～0.994，P<0.001）、TBil（HR=1.020，95%CI：1.006～1.034，P=0.005）、Alb（HR=0.868，95%CI：0.758～0.994，P=0.041）、治疗方式（硬化剂HR=2.158，95%CI：1.342～3.470，P=0.002；组织胶HR=2.709，95%CI：1.343～5.462，P=0.005；套扎+硬化剂HR=3.181，95%CI：1.522～6.645，P=0.002；硬化剂+组织胶HR=1.851，95%CI：1.100～3.113，P=0.020）、ALP（HR=1.003，95%CI：1.001～1.004，P=0.002）、最大静脉曲张直径（HR=1.346，95%CI：1.119～1.618，P=0.002）是内镜治疗后再出血的独立影响因素。不同序贯治疗次数后再出血率比较结果显示，治疗3次的再出血率较1次和2次的患者再出血率低，差异均有统计学意义（χ²值分别为8.643、5.277，P值分别为0.003、0.022）。生存分析结果显示，随着治疗次数的增多，患者再出血间隔时间延长（P=0.006）、病死率降低（P<0.001）。结论肝硬化GOV内镜治疗后再出血的主要预测因素包括入院时TBil、ALP、Hb、Alb水平、内镜治疗方式、最大静脉曲张直径，临床中应多加强对预测因素的监测。规律内镜治疗可以降低肝硬化GOV患者再出血率和病死率，延长再出血间隔时间。
- 肝硬化 /
- 食管和胃静脉曲张 /
- 内窥镜检查 /
- 再出血
Abstract: Objective To investigate the influencing factors for rebleeding after endoscopic therapy and the effect of the number of sequential treatment sessions on postoperative rebleeding in patients with liver cirrhosis receiving secondary prevention of gastroesophageal varices （GOV）. Methods A total of 1 717 patients with liver cirrhosis who received secondary prevention of GOV and attended The 960th Hospital of the PLA Joint Logistice Support Force from January 2017 to December 2021 were enrolled， and according to the presence or absence of bleeding after endoscopic therapy， they were divided into non-bleeding group and rebleeding group. The influencing factors for rebleeding were analyzed， as well as the association between the number of endoscopic treatment sessions and rebleeding. The chi-square test was used for comparison of categorical data between groups； the independent-samples t test or the Mann-Whitney U test was used for comparison of continuous data between the two groups； the Kruskal-Wallis H test was used for comparison bertween multiple groups， and the Wilcoxon test was used for further comparison between two groups. The Cox regression model was used to investigate the influencing factors for rebleeding， and the Kaplan-Meier method was used to plot survival curves， while the Log-rank test was used for comparison between groups. Results Of all patients， 286 （16.7%） experienced rebleeding after endoscopic therapy， and 1 431 （83.3%） did not experience bleeding. There were significant differences between the two groups in history of smoking and drinking， etiology of liver cirrhosis， hemoglobin （Hb）， prothrombin time （PT）， prothrombin activity （PTA）， international normalized ratio （INR）， albumin （Alb）， fasting blood glucose， blood urea nitrogen， Child-Pugh class， aspartate aminotransferase-to-platelet ratio index （APRI） score， albumin-bilirubin （ALBI） score， use of non-selective beta-blocker （NSBB） before surgery， treatment modality， type of varices， and maximal varicose vein diameter （all P<0.05）. The univariate Cox regression analysis showed that in the patients with liver cirrhosis who received secondary prevention of GOV， rebleeding was associated with history of smoking and drinking， etiology of liver cirrhosis， use of NSBB before surgery， treatment modality， maximal varicose vein diameter， Hb， platelet count， PT， PTA， INR， Alb， total bilirubin （TBil）， alkaline phosphatase （ALP）， gamma-glutamyl transpeptidase， blood glucose， Child-Pugh class， and ALBI score （all P<0.05）. The multivariate Cox regression analysis showed that Hb （hazard ratio ［HR］=0.989， 95% confidence interval ［CI］： 0.983‍ ‍—‍ ‍0.994， P<0.001）， TBil （HR=1.020， 95%CI： 1.006‍ ‍—‍ ‍1.034， P=0.005）， Alb （HR=0.868， 95%CI： 0.758‍ ‍—‍ ‍0.994， P=0.041）， treatment modality （sclerosing agent： HR=2.158， 95%CI： 1.342‍ ‍—‍ ‍3.470， P=0.002； tissue adhesive： HR=2.709， 95%CI： 1.343‍ ‍—‍ ‍5.462， P=0.005； ligation+sclerosing agent： HR=3.181， 95%CI： 1.522‍ ‍—‍ ‍6.645， P=0.002； sclerosing agent+tissue adhesive： HR=1.851， 95%CI： 1.100‍ ‍—‍ ‍3.113， P=0.020）， ALP （HR=1.003， 95%CI： 1.001‍ ‍—‍ ‍1.004， P=0.002）， and maximal varicose vein diameter （HR=1.346， 95%CI： 1.119‍ ‍—‍ ‍1.618， P=0.002） were independent influencing factors for rebleeding after endoscopic therapy. Comparison of rebleeding rate after different numbers of sequential treatment sessions showed that the patients treated for three sessions had a significantly lower rebleeding rate than those treated for one or two sessions （χ²=8.643 and 5.277， P=0.003 and 0.022）. The survival analysis showed that with the increase in the number of treatment sessions， there was a significantly longer interval between rebleeding （P=0.006） and a significantly lower mortality rate （P<0.001）. Conclusion The levels of TBil， ALP， Hb， and Alb on admission， endoscopic treatment modality， and maximal varicose vein diameter were the main predictive factors for rebleeding after endoscopic therapy for GOV in liver cirrhosis， and such predictive factors should be closely monitored in clinical practice. Regular endoscopic therapy can reduce the rebleeding and mortality rates of patients with liver cirrhosis and GOV and prolonmg the interval between rebleeding.
- Liver Cirrhosis /
- Esophageal and Gastric Varices /
- Endoscopy /
- Re-bleeding

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图 1 患者纳入流程图

Figure 1. Flow chart of patient inclusion

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图 2 不同治疗次数患者再出血的生存分析

Figure 2. Survival analysis of rebleeding at different treatments

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图 3 不同治疗次数出血相关病死率的生存分析

Figure 3. Survival analysis of bleeding-related mortality at different number of treatments

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表 1 出血组与未出血组患者基线特征比较

Table 1. Comparison of baseline characteristics of clinical data between patients in the bleeding and non-bleeding groups

项目	出血组（n=286）	未出血组（n=1 431）	统计值	P值
性别［例（%）］			χ²=2.340	0.126
男	190（66.4）	882（61.6）
女	96（33.6）	549（38.4）
年龄（岁）	54（46～63）	55（49～64）	Z=-1.524	0.127
吸烟史［例（%）］			χ²=8.873	0.003
是	104（36.4）	395（27.6）
否	182（63.6）	1 036（72.4）
饮酒史［例（%）］			χ²=3.851	0.049
是	96（33.6）	398（27.8）
否	190（66.4）	1 033（72.2）
肝硬化病因［例（%）］			χ²=15.758	0.015
HBV	124（43.4）	715（50.0）
酒精	59（20.6）	205（14.3）
HCV	12（4.2）	38（2.7）
自身免疫性	2（0.7）	25（1.7）
HBV+酒精	9（3.1）	22（1.5）
HBV+HCV	0（0.0）	1（0.1）
病因不明	80（28.0）	425（29.7）
合并糖尿病［例（%）］	66（23.1）	278（19.4）	χ²=1.982	0.159
合并高血压［例（%）］	40（14.0）	184（12.9）	χ²=0.267	0.605
合并冠心病［例（%）］	18（6.3）	68（4.8）	χ²=1.191	0.275
手术介入史
脾切除术［例（%）］			χ²=1.966	0.161
是	64（22.4）	377（26.3）
否	222（77.6）	1 054（73.7）
脾栓塞术［例（%）］			χ²=1.567	0.211
是	23（8.0）	150（10.5）
否	263（92.0）	1 281（89.5）
断流术［例（%）］			χ²=2.782	0.095
是	13（4.5）	104（7.3）
否	273（95.5）	1 327（92.7）
分流术［例（%）］			χ²=0.403	0.526
是	2（0.7）	6（0.4）
否	284（99.3）	1 425（99.6）
TIPS［例（%）］			χ²=2.213	0.137
是	0（0.0）	11（0.8）
否	286（100.0）	1 420（99.2）
BRTO［例（%）］			χ²=0.200	0.655
是	0（0.0）	1（0.1）
否	286（100.0）	1 430（99.9）
Hb（g/L）	86.0（68.0～111.5）	99.0（79.0～118.0）	Z=-4.552	<0.001
WBC（×10⁹/L）	3.34（2.29～4.82）	3.24（2.24～4.62）	Z=-0.665	0.506
PLT（×10⁹/L）	82.0（52.5～151.0）	86.0（58.0～156.3）	Z=-1.593	0.111
PT（s）	14.0（13.0～15.5）	13.8（12.8～15.0）	Z=-2.647	0.008
PTA（%）	69.1（59.9～79.1）	71.1（62.4～80.0）	Z=-2.384	0.017
INR	1.19（1.10～1.32）	1.18（1.09～1.29）	Z=-2.899	0.004
ALT（U/L）	23.0（17.0～34.5）	24.0（17.0～34.0）	Z=-0.493	0.622
AST（U/L）	29.0（22.0～40.5）	29.0（22.0～38.0）	Z=-0.561	0.575
Alb（g/L）	33.8（30.0～37.1）	35.3（31.4～38.5）	Z=-3.624	<0.001
TBil（μmol/L）	18.0（13.4～27.0）	18.7（13.6～25.3）	Z=-0.023	0.981
ALP（U/L）	83.0（63.0～117.0）	79.0（61.0～108.0）	Z=-1.250	0.211
GGT（U/L）	36.00（21.75～78.25）	34.00（20.00～62.00）	Z=-1.923	0.054
GLU（mmol/L）	5.88（4.84～7.50）	5.19（4.68～6.46）	Z=-3.670	<0.001

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表 2 再出血的影响因素分析

Table 2. Analysis of influencing factors of rebleeding

项目	单因素分析		多因素分析
项目	HR（95%CI）	P值	HR（95%CI）	P值
性别
男	1.000
女	0.819（0.641～1.047）	0.112
年龄	0.992（0.981～1.002）	0.130
吸烟史
无	1.000		1.000
有	1.452（1.141～1.848）	0.002	1.321（0.968～1.801）	0.079
饮酒史
无	1.000		1.000
有	1.294（1.012～1.654）	0.040	0.816（0.523～1.273）	0.370
肝硬化病因
HBV	1.000		1.000
酒精	1.612（1.182～2.198）	0.003	1.324（0.823～2.131）	0.248
HCV	1.686（0.932～3.049）	0.084	1.546（0.842～2.837）	0.160
自身免疫性	0.489（0.121～1.976）	0.315	0.418（0.102～1.722）	0.227
HBV+酒精	2.192（1.114～4.313）	0.023	2.112（0.981～4.548）	0.056
病因不明	1.098（0.829～1.455）	0.513	0.997（0.736～1.350）	0.985
合并糖尿病	1.223（0.929～1.610）	0.152
合并高血压	1.073（0.768～1.499）	0.680
合并冠心病	1.343（0.833～2.164）	0.226
断流术
否	1.000
是	0.627（0.359～1.094）	0.100
分流术
否	1.000
是	1.463（0.364～5.879）	0.592
TIPS
否	1.000
是	0.049（0.000～21.833）	0.333
术前服用NSBB
否	1.000
是	1.327（1.045～1.686）	0.020	1.240（0.962～1.597）	0.096
术后应用PPI
否	1.000
是	1.364（0.508～3.662）	0.538
术后应用抗生素
否	1.000
是	0.953（0.732～1.243）	0.724
住院时间	1.002（0.983～1.021）	0.857
治疗次数	1.012（0.991～1.035）	0.266
脾切除术
否	1.000
是	0.807（0.611～1.066）	0.131
脾栓塞术
否	1.000
是	0.739（0.483～1.132）	0.165
Hb	0.988（0.984～0.993）	<0.001	0.989（0.983～0.994）	<0.001
WBC	1.033（0.991～1.078）	0.124
PLT	0.998（0.997～1.000）	0.033	0.999（0.997～1.000）	0.106
PT	1.072（1.037～1.108）	<0.001	0.908（0.750～1.100）	0.326
PTA	0.989（0.980～0.997）	0.011	1.004（0.993～1.016）	0.468

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项目	单因素分析		多因素分析
项目	HR（95%CI）	P值	HR（95%CI）	P值
INR	2.341（1.626～3.370）	<0.001	5.661（0.636～50.404）	0.120
ALT	0.999（0.996～1.003）	0.789
AST	1.000（0.999～1.001）	0.901
Alb	0.957（0.937～0.978）	<0.001	0.868（0.758～0.994）	0.041
TBil	1.011（1.004～1.018）	0.002	1.020（1.006～1.034）	0.005
ALP	1.002（1.001～1.004）	0.001	1.003（1.001～1.004）	0.002
GGT	1.001（1.001～1.002）	<0.001	1.001（1.000～1.001）	0.104
GLU	1.050（1.016～1.086）	0.004	1.019（0.980～1.060）	0.347
CRE	1.000（0.097～1.003）	0.918
BUN	1.059（1.024～1.096）	0.001	1.020（0.980～1.063）	0.331
血清钾	1.210（0.909～1.612）	0.192
血清钠	0.971（0.938～1.004）	0.088
腹水量
无	1.000
少量	0.970（0.741～1.271）	0.827
中量	1.529（0.902～2.592）	0.115
大量	1.487（0.945～2.339）	0.086
肝性脑病分级
无	1.000
1～2级	0.932（0.232～3.743）	0.920
3～4级	2.212（0.550～8.892）	0.263
门静脉血栓形成	1.038（0.796～1.354）	0.784
脾功能亢进	1.165（0.923～1.471）	0.199
治疗方式				0.001
EVL	1.000		1.000
EIS	1.893（1.189～3.015）	0.007	2.158（1.342～3.470）	0.002
ECI	4.391（2.262～8.523）	<0.001	2.709（1.343～5.462）	0.005
EVL+EIS	3.334（1.607～6.917）	0.001	3.181（1.522～6.645）	0.002
EVL+ECI	1.628（0.998～2.656）	0.051	1.284（0.775～2.126）	0.331
EIS+ECI	1.633（0.978～2.727）	0.061	1.851（1.100～3.113）	0.020
EVL+EIS+ECI	2.008（0.889～4.536）	0.094	1.504（0.648～3.492）	0.342
静脉曲张类型		0.066
单纯食管静脉曲张	1.000
食管静脉曲张合并胃静脉曲张	1.360（0.970～1.900）	0.074
单纯胃静脉曲张	2.560（1.010～6.480）	0.048
最大静脉曲张直径	1.310（1.110～1.560）	0.002	1.346（1.119～1.618）	0.002
红色征		0.573
阴性	1.000
阳性	1.070（0.850～1.360）	0.573
GOV程度		0.081
轻度	1.000
中度	1.430（1.040～1.960）	0.029
重度	1.200（0.870～1.650）	0.275
Child-Pugh分级
A级	1.000		1.000
B级	1.338（1.049～1.707）	0.019	0.979（0.712～1.347）	0.897
C级	2.222（1.174～4.206）	0.014	0.837（0.365～1.920）	0.675
APRI评分	1.003（0.985～1.021）	0.768
FIB-4评分	1.007（0.997～1.017）	0.161
ALBI评分	1.617（1.279～2.045）	<0.001	0.209（0.043～1.010）	0.052
MELD评分	1.007（0.980～1.035）	0.605

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表 3 不同治疗次数患者出血率与出血平均间隔时间的比较

Table 3. Comparison of bleeding rate and mean interval of bleeding by number of treatments

治疗次数	例数	出血率（%）	出血平均间隔时间（d）
1次	125	20.8	101（30～344）
2次	171	17.5	105（29～5 412）
3次	304	10.2^1）2）	201（85～753）^1）
3次以上	1 117	17.8^3）	150（55～448）
统计值		χ²=11.860	H=5.996
P值		0.008	0.112
注：与治疗1次比较，1）P<0.05；与治疗2次比较，2）P<0.05；与治疗3次比较，3）P<0.05。

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表 4 不同治疗次数患者不同时间的出血率比较

Table 4. Comparison of bleeding rates by number of treatments by duration

时间	1次	2次	3次	3次以上	χ²值	P值
<5 d	1.6%（2/125）	2.3%（4/171）	0.3%（1/304）	0.3%（3/1 117）	13.587	0.004
5～42 d	4.0%（5/125）	4.7%（8/171）	1.3%（4/304）	2.8%（31/1 117）	5.349	0.148
43～180 d	8.0%（10/125）	2.9%（5/171）	3.0%（9/304）	6.6%（74/1 117）	9.692	0.019
>180 d	7.2%（9/125）	7.6%（13/171）	5.6%（17/304）	8.1%（91/1 117）	2.255	0.521

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