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Liver stiffness becomes stable in patients with chronic hepatitis C three months after ALT normalization due to antiviral therapy
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摘要:
目的探讨ALT升高的慢性丙型肝炎(CHC)患者经抗病毒治疗ALT恢复正常后肝硬度达到稳定的时间。方法从2011年5月起筛查就诊于北京大学人民医院的CHC初治患者,其中ALT升高者纳入研究组,应用FibroScan检测肝硬度;至2012年9月基线入组患者29例,规律抗病毒治疗后定期随访:每4周复查ALT,每8周复查肝硬度,采用自身配对设计,两两比较前后相邻值的变化,直至ALT与肝硬度不再明显改变。前后配对比较采用非参数Wilcoxon检验,重复测量数据的多重比较采用Bonferoni矫正检验水准。两变量相关系数采用Spearman等级相关法。结果随访至抗病毒24周,纳入分析患者24例,ALT中位数在基线、4周、8周、12周、24周分别为64、26、21、20、22 U/L(前后两相邻值比较,P=0.000、0.006、0.337、0.109),即ALT于4周降至正常后继续下降,于8周后稳定;肝硬度中位数在基线、8、16、24周分别为8.7、7.8、6.8、6.7 kPa(前后两相邻值比较,P=0.009、0.001、0.188),即16周前持续下降,16周后未再明显下降。肝硬度于ALT恢...
Abstract:Objective To investigate the time for liver stiffness measurement ( LSM) to become stable in chronic hepatitis C ( CHC) patients with elevated alanine aminotransferase ( ALT) levels after ALT normalization due to antiviral therapy. Methods CHC patients who sought initial treatment at Peking University People's Hospital were screened for elevated ALT levels from May 2011. Liver stiffness was determined by FibroScan. A total of 29 patients had been included in the study by September 2012, who were followed up regularly after antiviral treatment. ALT tests were repeated every four weeks and LSM every eight weeks until their medians did not change significantly. Comparisons of matched data at two adjacent time points were made with the non- parametric Wilcoxon test, while multiple comparisons of repeated measurements were performed using Bonferroni correction. Correlation between two variables was analyzed with the Spearman rank test. Results Patients were followed up until 24 weeks after antiviral treatment, and 24 patients were included in analysis. The median ALT levels were 64, 26, 21, 20, and 22 U / L at baseline and 4, 8, 12, and 24 weeks, respectively ( P = 0. 000, 0. 006, 0. 337, and 0. 109 for comparisons between two adjacent values) . ALT decreased significantly below 1 ULN at 4 weeks after antiviral therapy and stabilized at 8 weeks.The median LSM values were 8. 7, 7. 8, 6. 8, and 6. 7 kPa at baseline and 8, 16, and 24 weeks, respectively ( P = 0. 009, 0. 001, and0. 188 for comparisons between two adjacent values) . LSM decreased significantly within 16 weeks after antiviral therapy and stabilized afterwards. LSM stabilized 12 weeks after ALT normalization. Conclusion LSM becomes stable in CHC patients with elevated ALT levels three months after ALT normalization due to antiviral therapy.
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慢性乙型肝炎(CHB)相关的慢加急性肝衰竭(acute-on-chronic hepatitis B liver failure，ACHBLF)是在慢性HBV感染引起的CHB基础上出现的急性严重肝功能障碍临床综合征，病死率极高。因我国慢性HBV的高感染率，ACHBLF已成为影响患者生存质量的重要因素[1]。在CHB向ACHBLF进展过程中，存在着患者肝功能急剧恶化，但尚未达到肝衰竭的“肝衰竭前期(pre-ACHBLF)”阶段[2]，如能在此阶段进行预警及干预，则有可能预防进一步发展为肝衰竭。
目前普遍认为细胞免疫功能紊乱是ACHBLF发生的病理机制之一，许多免疫细胞如髓系抑制性细胞(myeloid-derived suppressor cells, MDSC)、调节性T淋巴细胞(Treg)、分泌IL-17的CD4 T淋巴细胞(IL-17-producing CD4 T cells，Th17)和细胞毒性T淋巴细胞等在肝衰竭的发病中发挥重要作用[3-5]。尽管既往许多研究已证实肝衰竭发病与免疫密切相关，但pre-ACHBLF阶段的免疫状态及其与疾病进展的关系尚不清楚，因此本研究探讨了MDSC、Th17、Treg和分泌IL-17的CD8 T淋巴细胞(IL-17-producing CD8 T cells, Tc17)在pre-ACHBLF和ACHBLF患者中的表达，以期为ACHBLF的早期治疗提供思路。
1. 资料与方法
1.1 研究对象
选取2018年8月—2019年5月于石家庄市第五医院住院患者45例，其中ACHBLF患者、pre-ACHBLF患者和CHB患者各15例，同时选取于本院健康体检者15例作为健康对照组(HC组)。ACHBLF和pre-ACHBLF的临床诊断均符合《肝衰竭诊治指南(2018年版)》[6]；CHB的临床诊断符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015年版)》[7]。排除标准为合并其他病毒性肝炎或由酒精、药物等原因导致的肝脏疾病；肝癌或其他恶性肿瘤伴有肝脏转移；患有自身免疫性疾病、HIV感染、妊娠或有严重的心、肺、肾脏、神经系统等疾病。
1.2 标本采集与储存
采用EDTA-K2抗凝的真空采血管于清晨空腹采集外周静脉血约3 mL，取100 μL用于流式细胞仪检测外周血MDSC频数，剩余全血分离外周血单个核细胞(peripheral blood mononuclear cells, PBMC)。所有标本均为新鲜抗凝血，且在采集后4 h内处理。
1.3 流式细胞仪检测外周血免疫细胞的水平
MDSC细胞检测：取100 μL全血加至流式管中，然后分别加入CD11b-APC、CD33-PE和HLA-DR-PE/Cy7流式抗体各2 μL，避光孵育15 min后，每管加入溶血素500 μL，室温避光静置15 min，离心洗涤，加入流式鞘液300 μL重悬细胞，流式细胞仪检测MDSC细胞比例。
Treg细胞检测：收集PBMC，加入CD4-FITC和CD25-APC抗体各2 μL，4 ℃避光孵育30 min。经固定破膜处理后，离心洗涤2次，重悬细胞，然后加入10 μL Foxp3-PE抗体，4 ℃避光孵育45 min，离心洗涤，加入流式鞘液200 μL重悬细胞，流式细胞仪检测。
Th17、Tc17细胞检测：收集PBMC，用佛波醇酯和离子霉素刺激，同时加入GolgiStop，4 h后收集细胞至流式管，加入CD4-FITC和CD8a-PerCP/Cy5.5抗体各2 μL，4 ℃避光孵育30 min。经固定破膜处理后，离心洗涤2次，然后加入10 μL IL-17-APC抗体，避光孵育30 min，离心洗涤，加入流式鞘液200 μL重悬细胞，流式细胞仪检测。
1.4 临床检验指标的测定
肝功能检测采用美国雅培公司C8000型生化分析仪，HBeAg检测采用瑞士罗氏公司全自动Cobase601型电化学发光免疫分析仪，血常规检测采用日本希森美康公司XN1000血液分析仪，并计算炎症指标，包括中性粒细胞/淋巴细胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio, NLR)、单核细胞/淋巴细胞比值(monocyte-to-lymphocyte ratio, MLR)、血小板/淋巴细胞比值(platelet-to-lymphocyte ratio, PLR)与全身免疫炎症指数(systemic immune inflammation index，SIRS)，SIRS=中性粒细胞×血小板/淋巴细胞。
1.5 统计学方法
采用SPSS 21.0统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以x±s表示，多组间比较采用独立样本方差分析，组间进一步两两比较采用LSD-t检验；不服从正态分布的计量资料以M(P25~P75)表示，多组间比较采用Kruskal-Wallis H检验，进一步两两比较采用Nemenyi检验。变量间的相关性采用Pearson线性相关或Spearman秩相关分析，P＜0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 一般资料
四组间年龄与性别构成具有可比性，差异均无统计学意义(P值均＞0.05)。ACHBLF组、pre-ACHBLF组和CHB组患者ALT与AST水平、HBeAg阳性比均明显高于HC组(P值均＜0.05)。ACHBLF组和pre-ACHBLF组患者TBil水平均明显高于HC组(P值均＜0.05)。ACHBLF组和pre-ACHBLF组患者PTA水平均明显低于CHB组(P值均＜0.05)(表 1)。
表 1 四组研究对象一般特征比较Table 1. Comparison of general characteristics of four groups组别 例数 年龄(岁) 性别(男/女，例) ALT(U/L) AST(U/L) HBeAg (+/-) TBil(μmol/L) PTA(%) ACHBLF组 15 45.00±10.86 11/4 67.00(33.00~132.00)1) 88.00(57.70~117.00)1) 10/51) 279.00(241.00~337.00)1) 38.00(25.00~65.50)2) pre-ACHBLF组 15 48.50±7.47 11/4 57.40(31.20~114.00)1) 54.90(34.00~112.00)1) 10/51) 76.40(54.70~129.00)1) 43.90(37.50~51.00)2) CHB组 15 43.10±11.72 12/3 57.00(44.00~261.00)1) 46.00(29.00~135.00)1) 12/31) 20.00(12.00~33.00)1) 84.00(70.50~91.20) HC组 15 42.10±6.37 12/3 21.10(11.00~32.30) 21.70(17.20~27.90) 0/15 11.60(9.90~14.40) - 统计值 F=1.326 χ2=0.373 F=18.594 F=27.525 χ2=23.571 F=48.781 F=26.217 P值 0.275 0.946 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 注：与HC组比较，1)P＜0.05；与CHB组比较，2)P＜0.05。 2.2 MDSC、Th17、Treg和Tc17细胞的表达
MDSC、Th17、Treg和Tc17细胞水平在四组间差异均有统计学意义(P值均＜0.01)。与CHB组比较，ACHBLF和pre- ACHBLF组的Th17、Treg和Tc17细胞水平均明显升高(P值均＜0.05)，同时pre-ACHBLF患者的MDSC细胞水平明显升高，差异有统计学意义(P＜0.05)(图 1)。
图 1 四组研究对象MDSC、Th17、Treg和Tc17表达水平Figure 1. The expression levels of MDSC, Th17, Treg and TC17 in four groups2.3 pre-ACHBLF患者中免疫细胞与炎症指标的关系
相关性分析显示，在pre-ACHBLF患者中，MDSC与白细胞数、中性粒细胞数及NLR、MLR、SIRS呈正相关(P值均＜0.05)，而Treg细胞仅与白细胞数呈正相关(P=0.043)。相反，Th17/Treg值和Tc17细胞水平与淋巴细胞数呈负相关(P值均＜0.05)(表 2)。
表 2 pre-ACHBLF患者免疫细胞水平与炎症指标的关系Table 2. The relationship between the expression of immune cells and the degree of inflammation in patients with pre-ACHBLF炎症指标 MDSC Th17 Treg Th17/Treg Tc17 r值 P值 r值 P值 r值 P值 r值 P值 r值 P值 白细胞 0.775 0.001 0.167 0.668 0.618 0.043 -0.286 0.493 -0.533 0.139 中性粒细胞 0.727 0.002 0.250 0.516 0.491 0.125 -0.238 0.570 -0.417 0.265 淋巴细胞 0.079 0.781 -0.611 0.081 0.333 0.318 -0.790 0.020 -0.795 0.010 NLR 0.571 0.026 0.483 0.187 0.255 0.450 0.048 0.911 -0.150 0.700 MLR 0.786 0.001 0.233 0.546 0.236 0.484 0.024 0.955 -0.433 0.244 PLR 0.161 0.567 0.600 0.088 0.018 0.958 0.429 0.289 0.106 0.787 SIRS 0.846 ＜0.001 0.233 0.546 0.336 0.312 0.024 0.955 -0.433 0.244 3. 讨论
ACHBLF的发生发展涉及固有免疫和获得性免疫的多个环节，已有许多研究[8]证实免疫细胞如树突状细胞、巨噬细胞、MDSC、T淋巴细胞等与ACHBLF的进展及预后密切相关，但尚未有研究评价这些细胞在pre-ACHBLF中的变化。本研究发现pre-ACHBLF患者中MDSC、Th17、Treg和Tc17均比CHB患者明显升高，提示ACHBLF前期已存在严重的细胞免疫功能紊乱。因此，关注患者的病期变化，对pre-ACHBLF患者及早进行干预，维持细胞免疫平衡，可能对防止疾病进展起到重要作用。
MDSC是机体重要的免疫抑制细胞，具有抑制固有免疫和适应性免疫应答的作用，参与多种炎症和免疫性疾病的发生发展。近年来，一些研究[9]相继分析了MDSC在ACHBLF中的作用，发现ACHBLF患者MDSC频数明显升高，且随患者病期程度加重，本研究也证实了以上结果。为了探讨MDSC在ACHBLF疾病进程中的变化，本研究还观察了pre-ACHBLF患者中MDSC的频数，结果发现pre-ACHBLF患者中MDSC频数明显高于CHB患者，且高于ACHBLF患者。推测随着各种诱因导致CHB患者病情加重，肝细胞坏死及炎症反应产生的多种因子诱导机体MDSC快速升高，以抑制过强的免疫反应；而在ACHBLF发生时，机体以免疫炎症反应占主导，使MDSC频数相应降低。目前国内外关于MDSC在CHB-pre-ACHBLF-ACHBLF进程中如何发挥作用的研究还很少，尚需要进一步深入探讨。
值得注意的是，笔者团队观察到MDSC和Treg细胞的变化过程存在差异，MDSC水平在pre-ACHBLF患者中最高，而Treg细胞在ACHBLF患者中更高，此结果提示MDSC的增殖具有相对前置性，这两类重要的抑制性细胞在ACHBLF进展的不同时期分别发挥作用。此外还发现pre-ACHBLF患者中MDSC水平与炎症指标之间存在正相关性，而Treg水平仅与白细胞数呈正相关。目前炎症和免疫反应是ACHBLF发生发展过程中的重要病理生理机制，随着系统性炎症反应综合征的发生，炎症介质的持续释放导致ACHBLF患者出现血管内皮障碍，毛细血管渗漏和组织灌注不足而引起微循环紊乱, 继而引发器官衰竭。既往研究表明循环炎症介质及肝细胞坏死释放的损伤相关模式分子等可促进MDSC的增殖和分化[10]，而MDSC具有诱导Treg细胞扩增和分化的作用[11-12]。因此，这些研究提示在肝衰竭前期，过强的炎症反应激活MDSC使其表达升高，形成以MDSC为主的免疫抑制状态；随着疾病进展，MDSC诱导Treg细胞表达，转变为以Treg细胞为主的状态。
Th17和Tc17是以分泌IL-17为主要特征的T淋巴细胞亚群，他们有着共同的分化刺激因子及分化调节通路，共同在炎症性疾病、病毒感染、自身免疫性疾病、肿瘤等疾病中发挥作用[13]。但是，这两类细胞在许多方面如分子和代谢调节网络、可塑性、表达变化也存在差异[14]。一项肝癌相关的研究[15]显示，肝癌组织中分泌IL-17的细胞主要是Tc17细胞，而外周血中则主要是Th17细胞。在ACHBLF病理损伤过程中，已有大量研究证实ACHBLF患者的Th17细胞明显升高，且与预后密切相关[16]，但仅有极少数研究报道了Tc17细胞在ACHBLF发生发展中的作用[17-18], 特别是罕有研究观察Tc17细胞在pre-ACHBLF患者的表达。本研究发现pre-ACHBLF和ACHBLF患者外周血Th17与Tc17细胞频数显著高于CHB患者，且Tc17的变化更明显，推测Th17与Tc17细胞可能协同参与ACHBLF的疾病进程。
综上所述，本研究发现pre-ACHBLF患者外周血MDSC、Treg、Th17细胞和Tc17细胞水平均明显升高，特别是MDSC表达与炎症指标呈密切相关性。尽管本研究病例数偏少，但研究结果对理解ACHBLF的疾病进展具有重要意义。将来进一步扩大样本量进行验证，并深入探讨这些免疫细胞的作用机制，将为ACHBLF早期抗免疫治疗提供更多的理论依据。
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[1]OMATA M, KANDA T, YU ML, et al.APASL consensus statements and management algorithms for hepatitis C virus infection[J].Hepatol Int, 2012, 6 (2) :409-435. [2]European Association for the Study of the Liver.EASL clinical practice guidelines:management of hepatitis C virus infection[J]J Hepatol, 2011, 55 (2) :245-264. [3]SANDRIN L, FOURQUET B, HASQUENOPH JM, et al.Transient elastography:a new noninvasive method for assessment of hepatic fibrosis[J].Ultrasound Med Bio, 2003, 29 (12) :1705-1713. [4]CASTERA L, PINZANI M.Non-invasive assessment of liver fibrosis:are we ready?[J].Lancet, 2010, 375 (9724) :1419-1420. [5]LUCIDARME D, FOUCHER J, LE BAIL B, et al.Factors of accuracy of transient elastography (fibroscan) for the diagnosis of liver fibrosis in chronic hepatitis C[J].Hepatology, 2009, 49 (4) :1083-1089. [6]MYERS RP, CROTTY P, POMIER-LAYRARGUES G, et al.Prevalence, risk factors and causes of discordance in fibrosis staging by transient elastography and liver biopsy[J].Liver Int, 2010, 30 (10) :1471-1480. [7]TSOCHATZIS EA, GURUSAMY KS.NTAOULA S.et al.Elastography for the diagnosis of severity of fibrosis in chronic liver disease:A meta-analysis of diagnostic accuracy[J].J Hepatol, 2011, 54 (4) :650-659. [8]COCO B, OLIVERI F, MAINA AM, et al.Transient elastography:a new surrogate marker of liver fibrosis influenced by major changes of transaminases[J].J Viral Hepat, 2007, 14 (5) :360-369. [9]TAPPER EB, COHEN EB, PATEL K, et al.Levels of alanine aminotransferase confound use of transient elastography to diagnose fibrosis in patients with chronic hepatitis C virus infection[J].Clin Gastroenterol Hepatol, 2012, 10 (8) :932-937. [10]YAN LB, ZHU X, BAI L, et al.Impact of mild to moderate elevations of alanine aminotransferase on liver stiffness measurement in chronic hepatitis B patients during antiviral therapy[J].Hepatol Res, 2013, 43 (2) :185-191. [11]WONG GL, WONG VW, CHOI PC, et al.Increased liver stiffness measurement by transient elastography in severe acute exacerbation of chronic hepatitis B[J].J Gastroenterol Hepatol, 2009, 24 (6) :1002-1007. [12]FUNG J, LAI CL, BUT D, et al.Reduction of liver stiffness following resolution of acute flares of chronic hepatitis B[J].Hepatol Int, 2010, 4 (4) :716-722. [13]PARK H, KIM SU, KIM D, et al.Optimal time for restoring the reliability of liver stiffness measurement in patients with chronic hepatitis B experiencing acute exacerbation[J].J Clin Gastroenterol, 2012, 46 (7) :602-607. [14]Chinese Society of Hepatolog, Chinese Society of Infectious Diseeses and Parasitology.Guideline for Prevention and management of chronic hepatitis C[J].Natl Med J China, 2004, 84 (9) :775-780. (in Chinese) 中华医学会肝病学会, 中华医学会传染病与寄生虫病学会.丙型肝炎防治指南[J].中华医学杂志, 2004, 84 (9) :775-780. [15]JUNG KS, KIM SU, AHN SH, et al.Risk assessment of hepatitis B virus-related hepatocellular carcinoma development using liver stiffness measurement (FibroScan) [J].Hepatology, 2011, 53 (3) :885-894. [16]HEZODE C, CASTERA L, ROUDOT-THORAVAL F, et al.Liver stiffness diminishes with antiviral response in chronic hepatitis C[J].Aliment Pharmacol Ther, 2011, 34 (6) :656-663. 期刊类型引用(2)
1. 张雄乐，陈芬兰，林文. 甲泼尼龙联合抗病毒药物治疗对乙型肝炎早期肝衰竭患者肝功能及炎性因子的影响. 中国医药指南. 2023(34): 98-101 . 
百度学术2. 吴刚，叶晓玲，张宇，石磬. 单免疫球蛋白-白介素1受体蛋白在慢性乙肝患者中的表达水平变化及临床意义研究. 罕少疾病杂志. 2023(12): 72-74 . 百度学术其他类型引用(3)
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