经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)取石是目前临床上治疗胆总管结石的主要手段之一，其最重要的远期合并症为结石复发，文献^[1-3]报道复发率可达4%~24%。结石复发相关的危险因素很多，如胆总管显著扩张，多发大结石，使用机械碎石等^[4-6]。ERCP术后结石残留被认为是结石复发的重要原因之一。文献^[7-10]报道结石残留率可达12.9%~23.7%，高危者可达25.3%~34.0%。但评估残留结石往往需要额外的设备或技术，难以普及应用，残留结石常在术后症状复发时才被发现。国内很多单位在ERCP取石后普遍留置鼻胆引流管，以减少术后胆管炎发生或降低术后胰腺炎发生率^[11-13]。北京大学第一医院ERCP取石后常规留置鼻胆引流管，为避免术后结石残留，大多数在术后1~3 d常规造影，以发现残留的结石。本研究的主要目的是通过回顾性分析评估术后鼻胆管造影在判断是否存在结石意外残留方面的作用及分析与结石残留相关的危险因素。

1.   资料与方法

1.1   研究对象

选取2018年1月1日—2019年12月31日在本院诊断为胆总管结石，并完成ERCP取石的病例。入选标准：(1)完成ERCP取石，且术中判断为结石已取净；(2)留置鼻胆引流管并顺利完成术后鼻胆管造影。排除标准：(1)合并肝内胆管结石；(2)消化道改道术后。对入选病例通过电子病历系统、内镜图文系统、X线影像系统进行数据收集。

1.2   方法

所有病例在静脉全麻下，常规进镜，寻见十二指肠主乳头后使用弓形刀辅助导丝插管，超选胆管成功后造影，确定结石存在后使用单纯括约肌切开或括约肌小切开联合柱状球囊扩张的方式打开括约肌，使用取石网篮和/或取石球囊取出结石，必要时先行机械碎石。取石后术中造影并仔细辨别，可疑结石残留者予以重新球囊清扫或是重新造影直至无可疑残石影；认为结石取净者留置鼻胆引流管。如术后恢复顺利，术后1~3 d行鼻胆管造影，少数患者因术后合并症或其他原因推迟造影；合并胆囊结石者，如果患者于术后近期行腹腔镜胆囊切除术，则大多数在胆囊切除术后1~2 d造影。评估是否存在残留结石。

术后鼻胆管造影时：(1)先倒立注射器并回吸排净气泡，轻柔注入造影剂直至显影充分；(2)发现可疑充盈缺损影时，根据充盈缺损影的形态、数量以及充盈缺损影的动态变化区分结石与气泡；(3)不能区分时进一步采取抽吸后重新注入造影剂、变换体位、改变造影剂注入速度等方法来使显影更加充分并区分气泡与残石。

可疑残留结石者均再次行ERCP，如确认结石存在，则利用原括约肌切口快速取出结石。

1.3   伦理学审查

本研究方案经由北京大学第一医院医学伦理委员会审批，批号：2021科研030号。

1.4   统计学方法

采用GraphPad Prism7和SPSS 20.0统计学软件进行数据分析。计数资料组间比较采用χ²检验。采用单因素和多因素logistic回归分析结石残留的独立危险因素。P < 0.05为差异有统计学意义。

2.   结果

共456例患者顺利完成ERCP取石，其中403例术中判断为结石取净并留置鼻胆引流管，366例完成术后鼻胆管造影。其中27例造影可疑残留结石，均再次ERCP，25例证实为结石残留，残石皆顺利取出，2例确认为气泡造成的假象(归为无残留组)。27例患者术后恢复顺利，均于第2次ERCP当天出院。结石意外残留率6.8%(25/366)，鼻胆管造影对残留胆总管结石的阳性预测值为92.6%(25/27)。将366例完成术后鼻胆管造影患者分为残留组(25例)和无残留组(341例)，单因素分析结果显示：多发结石、胆总管直径≥1.5 cm、机械碎石在两组之间的差异均有统计学意义(P值均 < 0.05)(表 1)。将单因素分析中有统计学意义的变量纳入多因素logistic回归分析, 结果显示多发结石、术中机械碎石是影响结石残留的独立危险因素(P值均 < 0.05)(表 2)。

表  1  ERCP取石后结石残留的单因素分析

因素	无残留组(n=341)	残留组(n=25)	χ2值	P值
性别(例)			0.111	0.739
男	189	13
女	152	12
年龄(例)			0.615	0.433
< 60岁	85	8
≥60岁	256	17
首次ERCP(例)			0.465	0.495
是	282	22
否	59	3
结石数目(例)			5.014	0.045
单发	180	8
多发	161	17
胆囊结石(例)			0.015	0.903
无	168	12
有	173	13
胆总管直径(例)			7.651	0.006
< 1.5 cm	299	17
≥1.5 cm	42	8
乳头打开方式(例)			0.105	0.746
单纯切开	112	9
切开+扩张	229	16
机械碎石(例)			9.670	0.002
是	11	4
否	330	21

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表  2  ERCP术后发生结石残留的多因素logistic回归分析

因素	B值	SE	Wald	P值	OR	95%CI
多发结石	-0.998	0.508	3.860	0.049	2.713	1.002~7.345
胆总管直径≥1.5 cm	0.281	0.527	0.285	0.593	1.325	0.472~3.722
机械碎石	2.217	0.696	10.149	0.001	9.183	2.347~35.925

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3.   讨论

ERCP取石术中一般通过造影来明确是否有残留结石。术中球囊封堵造影因其显影较为充分并更容易发现残留结石而被广泛采用。然而，有时小结石可能进入肝内胆管，有时结石在挤过括约肌时会残留碎片，尤其是对大结石进行机械碎石后，结石碎片更多、更容易发生残留。而且术中胆道造影在操作后期伴随着胃、肠腔内气体增多而成像质量下降，影响判断。另外，显著扩张的胆管在造影时由于造影剂较多容易掩盖小结石。以上原因使得在结石取出后即使术中造影判断为取净，造影中看不到的结石或结石碎块也仍然可能存在，尤其是在多发结石或大结石碎石的情况下，这些结石或碎片可能成为随后胆总管结石复发的重要原因^[6]。

除造影外还有一些方法可以判断是否存在残留结石，如术中行管腔内超声(introductal ultrasonography，IDUS)^[7]或者胆道镜(直接经口胆道镜或子镜)检查^[8-9]，均可以提高残留结石的发现率。但IDUS或者胆道镜均有一定的设备和技术要求，目前很多医院还不具备这类条件。还有学者在患者术后随访时根据腹部CT和肝功能的结果来评估结石残留^[14]，该方法的局限性在于CT对胆管小结石的敏感性相对较低且在随访前可能存在残留结石自行经括约肌排出的情况，导致结石残留率被低估。Pierce等^[10]报道在ERCP术后续贯的胆囊切除术时，通过术中胆道造影的方法来发现残留结石，但该方法只能体现术后需切除胆囊患者的相关残石率。

术后鼻胆管造影也是一种判断结石残留的方法，而且简便易行，不需要额外的设备，但相关报道少见。虽然ERCP取石术后留置鼻胆引流管在临床上广泛应用^[11-13]，也早有文献^[15-16]提及术后鼻胆管造影是发现术后残留结石的一种方法，但该法并未普遍用来发现残留结石，这一方面是医生认为术中已经造影，再次造影没有必要而且术后鼻胆管造影会对医患增加负担；另一方面则是担心发现残石后可能会得不到患者或家属的理解。所以很多医院会在术后观察期结束时直接拔除鼻胆引流管。

作者认为，术后鼻胆管造影与术中造影相比较，前者更易发现残石。这是因为：(1)术后1~3 d时肠腔内气体逐渐减少，气体对造影干扰较小；(2)浑浊胆汁经过引流后逐渐清亮，造影剂分布更均匀，使成像质量更好；(3)持续引流后胆管直径较术前回缩，使残石不易被过多的造影剂所掩盖。本研究中，通过术后鼻胆管造影发现6.8%的病例存在意外结石残留，鼻胆管造影对胆总管残留结石的阳性预测值为92.6%，证明了其在这方面的价值。另外，所有发现残石患者都在拔除鼻胆管时进行了再次ERCP。再次ERCP利用原有括约肌切口快速取出残石，操作时间短，不需要再次留置鼻胆管。所有患者术后当日出院，未增加住院天数，且避免了因残石引起症状复发的可能。

一些文献也报道了其他方法发现残留结石的情况。Tsuchiya等^[7]通过术中IDUS发现，球囊封堵造影阴性结果的病例中结石和/或胆泥的残留率为23.7%(14/59)。Yang等^[8]针对具备结石残留危险因素(结石取出过程中破碎、多发结石、困难结石碎石)的病例，在球囊封堵造影阴性后，通过直接经口胆道镜检查发现结石残留率25.3%(19/75)。Sejpal等^[9]对残石风险高(胆管扩张和/或碎石操作)的病例进行球囊封堵造影阴性后再行电子胆道镜检查(Spy)，残石率34.0%(33/96)，碎石操作是危险因素(30% vs 3%，P < 0.001)。Pierce等^[10]报道在ERCP术后续贯的胆囊切除术中行术中胆道造影，意外胆总管结石(残留或经胆囊管新排入胆管)发生率12.9%。本研究发现ERCP取石后胆总管残留结石的发生率为6.8%，低于以往文献，作者认为原因如下：(1)本研究术后鼻胆管造影为非选择性应用，故阳性率应低于对高危者的选择性应用；(2)过小的碎片或是胆泥无法通过造影识别(但作者认为过小的碎片或少量胆泥容易经括约肌排出，引起症状或造成结石复发的风险很低)；(3)通过IDUS或是子镜检查残石因为是在术中完成，术者可能在主观上更早的结束术中造影并进行下一步检查；而鼻胆管造影为术后补救措施，术者主观上并不希望通过该法发现残石，所以可能会更仔细充分的完成造影并慎重评估。

本研究中，多因素回归分析结果显示：多发结石和机械碎石是结石残留的独立危险因素。作者认为，多发结石比单发结石更容易发生在操作过程中结石移位至肝内胆管，或是取石操作造成胆管内积气致使残留结石被掩盖的情况；使用机械碎石则会导致结石碎片数量明显增加，且容易造成操作时间延长和胃肠腔内气体过多而干扰造影结果，这些因素增加了结石残留的风险。

本研究的不足在于：(1)本文为回顾性研究；(2)结石残留阳性率偏低可能会干扰多因素回归分析结果。综上，ERCP取石后仅靠术中造影会遗漏结石并造成结石残留，术后鼻胆管造影是发现残石的有效手段之一，且不需要额外设备。多发结石和术中使用机械碎石是结石残留的独立危险因素。在多发结石及术中使用机械碎石等情况下应重点关注结石残留问题，并可通过术后鼻胆管造影进行确认。