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成人乙型肝炎肝移植术后受者乙型肝炎疫苗主动免疫应答率与接种前CD4水平的相关性分析
DOI: 10.3969/j.issn.1001-5256.2021.08.012
Rate of active immune response to hepatitis B vaccine in adult hepatitis B recipients after liver transplantation and its correlation with CD4 level before vaccination
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摘要:
目的 探究影响成人乙型肝炎肝移植术后受者乙型肝炎疫苗主动免疫应答率的主要临床影响因素。 方法 分析2019年5月—2020年11月北京大学国际医院15例乙型肝炎肝移植术后受者接种乙型肝炎疫苗的临床随诊资料，均为肝移植术后至少3年、接种前CD4水平300~800 cells/u的患者。每次予40 μg重组乙型肝炎疫苗(酿酒酵母)，接种频次按0、1、6、8个月间隔。4剂接种结束后抗-HBs≥100 mIU/L，并持续12周不衰减视为应答成功。应用Pearson相关性分析、Kendall相关性分析对接种前CD4水平及疫苗应答率的相关性进行分析；应用线性回归分析评价接种前CD4水平是否可预测疫苗主动免疫后抗-HBs水平；并应用logistic回归分析评价接种前CD4水平是否可预测疫苗能否应答。 结果 监测12周时，15例患者中6例应答，其中1例抗-HBs＞1000 mIU/L，5例抗-HBs≥100 mIU/L，继续监测至16周抗体滴度仍不衰减，乙型肝炎疫苗接种应答率为40%。6例应答者接种前CD4水平均≥592 cells/u，9例未应答者接种前CD4水平均≤500 cells/u。接种前CD4水平与乙型肝炎疫苗应答率呈强相关(Pearson相关性分析r=0.767，P=0.001；Kendall相关性分析r=0.717，P=0.001)。 结论 接种前的CD4水平是影响肝移植术后乙型肝炎疫苗应答率的关键因素。 Abstract:Objective To investigate the main clinical influencing factors for the rate of active immune response to hepatitis B vaccine in adult hepatitis B recipients after liver transplantation. Methods Analysis was performed for the clinical follow-up data of 15 hepatitis B recipients after liver transplantation who received hepatitis B vaccine in Peking University International Hospital from May 2019 to November 2020, and all patients received liver transplantation at least 3 years before and had a CD4 level of 300-800 cells/u before vaccination. Each dose of vaccination was 40 μg recombinant hepatitis B vaccine (Saccharomyces cerevisiae), with a total of 4 injections at 0, 1, 6, and 8 months. Anti-HBs ≥100 mIU/L after four injections which lasted for 12 weeks without attenuation was considered successful response. Pearson correlation analysis and Kendall correlation analysis were used to investigate the correlation between CD4 level before vaccination and vaccine response rate; a linear regression analysis was used to investigate whether CD4 level before vaccination could predict the titer of anti-HBs after active vaccine immunization; a logistic regression analysis was used to investigate whether CD4 level before vaccination could predict vaccine response. Results Of all patients at week 12 of monitoring, 6 patients had response, among whom 1 had an anti-HBs level of > 1000 mIU/L and 5 had an anti-HBs level of ≥100 mIU/L, and the antibody titer did not attenuate till week 16; the response rate of hepatitis B vaccine was 40%. The 6 patients with response had a mean CD4 level of ≥592 cells/u before vaccination, while the 9 patients without response had a mean CD4 level of ≤500 cells/u before vaccination. CD4 level before vaccination was strongly correlated with the response rate of hepatitis B vaccine (Pearson correlation analysis: r=0.767, P=0.001; Kendall correlation: r=0.717, P=0.001). Conclusion CD4 level before vaccination is a key clinical factor affecting the response rate of hepatitis B vaccine after liver transplantation. -
Key words:
- Hepatitis B /
- Liver Transplantation /
- Hepatitis B Vaccines /
- Antigens, CD4
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我国因乙型肝炎终末期肝病行肝移植患者占肝移植总数的70%~80%，术后需长期服用免疫抑制剂，在没有预防和治疗的情况下，乙型肝炎复发率高达80%~100%，有时病情可快速进展。“核苷(酸)类似物联合乙型肝炎免疫球蛋白维持一定抗-HBs滴度”仍是目前预防肝移植术后乙型肝炎复发的标准治疗方案。但长期使用乙型肝炎免疫球蛋白，经济负担重，且患者有时难以获得乙型肝炎免疫球蛋白，常自行停药。乙型肝炎疫苗安全、经济，一旦肝移植术后诱发主动免疫可从根本上达到预防乙型肝炎复发的目的[1]，当抗-HBs＞1000 mIU/L且持续应答时，甚至可考虑停用抗HBV药物。
自1987年Lauchart等首次将乙型肝炎疫苗用于肝移植受者以来，不断有学者进行各种方案的尝试。在不使用疫苗佐剂的情况下，Sánchez-Fueyo等[2]每次接种普通重组疫苗40 μg，按0、1、6个月间隔，无应答者再加强接种3针，成功的判断标准是血清抗-HBs＞10 mIU/L，成功率为82%；Bárcena等[3]则每次接种普通重组疫苗40 μg，按0、1、2个月间隔，无应答者每月加强40 μg，成功的判断标准是血清抗-HBs＞10 mIU/L，成功率为80%，出现疫苗应答的接种次数在3~9次。由于学术界普遍认为，抗-HBs≥100 mIU/L方可有效预防肝移植术后乙型肝炎复发，故上述报道中应答率较高的方案，均因评价标准太低(＞10 mIU/L为应答)而无法得到医学界的认可和应用。此外，研究者选择肝移植术后1~2年以上的受者，入组前无免疫功能状态的评估，即使增加接种剂量及频次，上述结论至今仍未能得到临床认可及应用。因此，除术后时间、接种剂量与频次外，可能存在更重要的影响应答的临床因素，如免疫功能状态等。此外，在国内疫苗佐剂无法获得的情况下[4-5]，对影响因素的探究亦显得至关重要。
本研究在增加接种剂量及频次的基础上，严格按照入组条件(术后时间、免疫抑制剂浓度等)接种，并探寻了解接种前CD4水平对应答率的影响，以期发现乙型肝炎肝移植术后开始接种乙型肝炎疫苗的最佳CD4水平。
1. 资料与方法
1.1 研究对象
选取2019年5月—2020年11月本院乙型肝炎肝移植术后接种乙型肝炎疫苗主动免疫患者21例，期间自行中断接种者6例，在访者15例。
1.2 疫苗接种方案
上臂外侧三角肌中部肌内注射。每次接种重组乙型肝炎疫苗(酿酒酵母)40 μg，4剂接种频次按0、1、6、8个月间隔。
1.3 随诊指标
4剂接种完成后，每4周化验1次肝生化、抗-HBs滴度。肝生化指标异常即停止接种，抗-HBs＜60~100 mIU/L时予乙型肝炎免疫球蛋白400 IU肌肉注射1次。全部4剂接种完成后，随诊12周未接种乙型肝炎免疫球蛋白，且抗-HBs仍≥100 mIU/L，则为出现抗体应答(简称应答)。对有应答者持续监测至16周。
1.4 伦理学审查
慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)[6]中已明确，从保护易感人群的角度建议普遍接种乙型肝炎疫苗，对于免疫功能低下或无应答者应增加疫苗的接种剂量和针刺；同时，本科室已通过疾病预防控制中心审核并获批免疫力低下人群的乙型肝炎疫苗接种资质，此接种为临床常规诊疗项目，接种前均按照疫苗常规接种流程签署知情同意书并网报。
1.5 统计学方法
采用SPSS 26.0统计学软件进行数据分析。应用Pearson相关性分析、Kendall相关性分析对接种前CD4水平和疫苗应答率的相关性进行分析；应用线性回归分析评价接种前CD4水平是否可预测疫苗主动免疫后抗-HBs的滴度水平；并应用logistic回归分析评价接种前CD4水平是否可预测疫苗应答。P＜0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 接种者一般情况及接种前后的临床资料
15例患者中，男12例，女3例，年龄39~61岁，平均52岁，术前原发病为乙型肝炎肝硬化失代偿期，或合并原发性肝癌(术前符合米兰标准，术后无复发)，肝移植术后生存时间平均6年9个月(3年2个月~11年7个月)，术后均长期口服恩替卡韦或替诺福韦、定期肌肉注射乙型肝炎免疫球蛋白并维持抗-HBs≥80 mIU/ml，随诊无乙型肝炎复发(HBsAg阴性，HBV DNA阴性或低于国产试剂检测下限)。所有患者均在术后3年或以上开始接种，且接种前1年内无激素治疗史，监测淋巴细胞亚群计数CD4 300~800 cells/u，接种前肝生化指标、移植肝脏超声均未见异常。
接种期间，监测患者肝生化指标均无异常。4剂接种结束后，监测抗-HBs滴度。15例患者中6例出现应答，其中1例监测12周抗-HBs＞1000 mIU/L，5例抗-HBs≥100 mIU/L并持续12周不衰减(HBsAg及抗-HBs常规每4周化验1次)，应答率为40%；此后继续监测至接种结束后16周，抗-HBs滴度仍未衰减。6例应答者接种前CD4水平均≥592 cells/u，9例未应答者接种前CD4水平均≤500 cells/u。患者接种前CD4水平与抗-HBs应答情况详见表 1。
表 1 15例患者接种前CD4水平及完成乙型肝炎疫苗接种后抗-HBs的变化病例 接种前CD4 (cells/u) 4剂全部接种完成后抗-HBs水平(mIU/L) 4周 8周 12周 16周 病例1 238 22.76(乙免) 病例2 279 69.28 55.73(乙免) 病例3 306 39.18(乙免) 病例4 324 55.68 67.90 58.12(乙免) 病例5 362 61.09 54.61(乙免) 病例6 378 39.65(乙免) 病例7 418 59.66 40.66(乙免) 病例8 448 78.70 65.01 30.84(乙免) 病例9 500 44.08(乙免) 病例10 592 133.05 235.43 291.50 350.01 病例11 598 170.07 162.69 180.17 167.47 病例12 663 109.37 96.23 114.10 128.33 病例13 670 105.11 144.23 154.95 188.18 病例14 678 220.39 367.10 210.80 236.89 病例15 803 489.47 798.01 ＞1000 ＞1000 注：“乙免”表示注射乙型肝炎免疫球蛋白。接种结束后，一旦抗-HBs持续低于60 mIU/L即需要接种乙型肝炎免疫球蛋白，此类患者视为无应答，且接种乙型肝炎免疫球蛋白后再次化验抗-HBs非疫苗接种后真实滴度，故不再继续监测抗-HBs。 2.2 临床因素与疫苗应答的相关性及回归分析
2.2.1 一般临床资料与肝移植术后乙型肝炎疫苗应答的相关性
对15例乙型肝炎肝移植受者的性别、年龄、术前原发病、移植术后时间，接种前的白细胞计数、FK506浓度、淋巴细胞亚群中B淋巴细胞及CD8计数、抗-HBs水平分别与接种后抗-HBs水平进行Pearson相关性分析，并将上述临床资料分别与接种后应答与否进行Kendall相关性分析，结果显示上述因素与乙型肝炎疫苗应答均不相关(P值均＞0.05)。
2.2.2 接种前CD4计数与疫苗应答的Pearson相关性分析
将15例患者接种前的CD4计数、接种完成后4周抗-HBs水平行Pearson相关性分析，结果显示二者为强相关(r=0.767，P=0.001)。
2.2.3 接种前CD4计数与疫苗应答的Kendall相关性分析
将15例患者接种前的CD4计数、接种后是否应答(1-无应答，2-应答)进行Kendall相关性分析，结果显示二者亦为强相关(r=0.717，P=0.001)。
2.2.4 接种前CD4计数与疫苗应答的线性回归分析
将15例患者接种前的CD4计数(自变量)与接种完成后4周抗-HBs水平(因变量)行线性回归分析，结果显示R2=0.588(F=18.530，P=0.001)，表明回归模型有统计学意义；回归系数B=0.518、Beta=0.767(t=4.305，P=0.001)，提示CD4计数可预测乙型肝炎肝移植术后乙型肝炎疫苗主动免疫抗-HBs的滴度水平。
2.2.5 接种前CD4计数与疫苗应答的logistic回归分析将15例
患者接种前的CD4计数与接种后应答与否(1-无应答，2-应答)行logistic回归分析，结果显示，CD4计数不能作为能否应答的预测指标(OR=1.455，P=0.996)。
3. 讨论
通过对纳入患者的临床资料进行分析，发现成人肝移植受者的性别、年龄、术前原发病、移植术后时间、白细胞计数、FK506血药浓度、淋巴细胞亚群中的B淋巴细胞及CD8计数、接种前的抗-HBs水平对乙型肝炎疫苗应答与否均无影响，这与以往文献[1, 7]报道大致相同。肝移植术后乙型肝炎疫苗应答率低可能与长期服用免疫抑制剂、T淋巴细胞减少，机体对外界抗原的免疫应答降低有关。免疫抑制剂主要影响受者T淋巴细胞的CD4水平与功能，随着移植术后时间延长、免疫抑制剂应用剂量减少、所需维持浓度降低，对CD4的抑制减低，CD4计数及功能趋于或处于正常机体水平。由于T淋巴细胞介导的免疫与B淋巴细胞介导的免疫功能相辅相成、互相影响，CD4水平和功能的提高，不仅能够提高T淋巴细胞的免疫功能，也会刺激并增加B淋巴细胞对外界抗原的应答，故可提高疫苗应答率。
本研究选择了肝移植术后时间更长(至少肝移植术后满3年)、监测CD4水平相对更高的患者入组。研究结果显示，接种前CD4较高的患者，4剂接种结束后抗-HBs水平也较高；CD4计数与4剂接种完成后第4周抗-HBs、疫苗接种后是否应答均呈强相关。提示接种前的CD4水平影响乙型肝炎肝移植受者乙型肝炎疫苗的应答，及接种后的抗-HBs水平。此外，6例应答者接种前CD4水平均≥592 cells/u，9例未应答者接种前CD4水平均≤500 cells/u。目前因资料较少，具体在接种前患者的CD4何种水平是开始乙型肝炎疫苗接种最佳时机，尚待深入研究。构建回归模型后，结果显示接种前CD4计数虽不能作为预测应答与否的决定性指标，但是对于预测疫苗应答及接种后的抗-HBs水平至关重要，值得临床开展大样本研究。
成人乙型肝炎肝移植术后乙型肝炎疫苗应答率较低，国内各中心均不高于20%，国外应答率较高的方案尚不能得到证实或重现。本中心肝移植患者应答率提高至40%，研究结果初步发现，接种前CD4水平是影响疫苗应答的重要临床因素，术后时间更长尤其5年以上者因免疫抑制剂用量少，免疫功能状态更趋于普通成人，对提高应答率有所帮助。同时，乙型肝炎肝移植受者因既往慢性乙型肝炎感染状态，机体对HBV产生免疫耐受，即使去除病肝并反复予以乙型肝炎疫苗抗原刺激也往往不能突破免疫耐受，产生持久免疫应答[8]。目前，移植术前开始使用高耐药屏障的抗HBV药物(恩替卡韦、替诺福韦)，并在术后长期维持，可更持久地降低血清中HBV DNA载量，更有效地抑制病毒复制，最大限度抑制HBV。本研究中患者均使用恩替卡韦或替诺福韦，亦可能是应答率高的原因之一。
此外，在评估急性排斥反应风险是否可控后，对于接种前CD4计数低于500 cells/u的肝移植术后患者，可以尝试直接提高CD4计数(如应用重组人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子预先处理)，然后再开始接种乙型肝炎疫苗，但结果尚待进一步研究。对于肝移植术后出现乙型肝炎疫苗长期持久应答的患者，尤其是抗-HBs持续＞1000 mIU/L时，是否可考虑停用抗HBV药物，也值得进一步监测和研究。
综上，乙型肝炎疫苗作为肝移植术后预防乙型肝炎复发的一种经济、安全的方法，能否成功应答，除需增加接种剂量、频次外，更应关注影响应答的其他临床因素。接种前受者CD4水平是影响应答的重要临床因素，采用辅助措施提高肝移植受者的CD4水平，可有望提高乙型肝炎疫苗的应答率。
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表 1 15例患者接种前CD4水平及完成乙型肝炎疫苗接种后抗-HBs的变化
病例 接种前CD4 (cells/u) 4剂全部接种完成后抗-HBs水平(mIU/L) 4周 8周 12周 16周 病例1 238 22.76(乙免) 病例2 279 69.28 55.73(乙免) 病例3 306 39.18(乙免) 病例4 324 55.68 67.90 58.12(乙免) 病例5 362 61.09 54.61(乙免) 病例6 378 39.65(乙免) 病例7 418 59.66 40.66(乙免) 病例8 448 78.70 65.01 30.84(乙免) 病例9 500 44.08(乙免) 病例10 592 133.05 235.43 291.50 350.01 病例11 598 170.07 162.69 180.17 167.47 病例12 663 109.37 96.23 114.10 128.33 病例13 670 105.11 144.23 154.95 188.18 病例14 678 220.39 367.10 210.80 236.89 病例15 803 489.47 798.01 ＞1000 ＞1000 注：“乙免”表示注射乙型肝炎免疫球蛋白。接种结束后，一旦抗-HBs持续低于60 mIU/L即需要接种乙型肝炎免疫球蛋白，此类患者视为无应答，且接种乙型肝炎免疫球蛋白后再次化验抗-HBs非疫苗接种后真实滴度，故不再继续监测抗-HBs。 
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