整合证据链、Roussel Uclaf因果关系评价法、结构化专家观点程序对药物性肝损伤的诊断效用分析
DOI: 10.3969/j.issn.1001-5256.2022.01.022
Diagnostic values of integrated evidence chain, Roussel Uclaf Causality Assessment Method, and Structured Expert Opinion Process method for drug-induced liver injury
-
摘要:
目的 从西药肝损伤和中药肝损伤2个维度对目前诊断药物性肝损伤的3种常用诊断方法进行临床适用性分析,并比较其特征及差异。 方法 前瞻性队列研究纳入2015年1月—2020年12月入住解放军总医院第五医学中心的非中西药联合应用的急性药物性肝损伤住院患者289例为研究对象,其中,中药肝损伤187例,西药肝损伤102例。分别应用整合证据链(IEC)、Roussel Uclaf因果关系评价法(RUCAM)、结构化专家观点程序(SEOP)3种诊断方法对289例患者进行诊断,收集患者急性起病时的一般资料、潜伏期、详细服药情况、实验室指标ALT、AST、GGT、ALP、TBil等。统计分析3种诊断方法分别对西药肝损伤和中药肝损伤病例诊断结果评定的一致性和各自适用性。计量资料组间比较采用Kruskal-Wallis H检验,计数资料组间比较采用χ2检验。 结果 西药肝损伤与中药肝损伤的临床肝损伤类型均以肝细胞型为主(81.4%、74.3%),实验室指标表现为有更高的ALT和AST水平。应用IEC、RUCAM、SEOP分别对西药肝损伤病例进行诊断,临床诊断率依次为65.7%、100%、63.7%;西药肝损伤构成比依次是23.2%、35.3%和22.5%。再依次对中药肝损伤病例进行诊断,临床诊断率分别为47.6%、100%、29.9%;中药肝损伤构成比分别为30.8%、64.7%、19.4%。一致性检验结果显示,在诊断西药肝损伤病例时,除IEC与SEOP评价结果存在一致性外(Kappa=0.785,P<0.05),RUCAM vs IEC(Kappa=0.149,P>0.05)和RUCAM vs SEOP (Kappa=0.117,P>0.05)的一致性评定结果均较差。在诊断中药肝损伤时,RUCAM vs SEOP(Kappa=0.066,P>0.05) 的一致性评定结果较差,而RUCAM vs IEC(Kappa=0.026,P<0.05)和IEC vs SEOP(Kappa=0.437,P<0.05)评价结果存在一致性。 结论 IEC对西药肝损伤和中药肝损伤均有较好的适用性,IEC与SEOP在诊断西药肝损伤时存在一致性,虽然在诊断中药肝损伤病例结果间也存在一致性,但一致性水平较低。RUCAM与另2种诊断方法评定结果的一致性均较差。临床对药物性肝损伤患者进行诊断时,应综合运用IEC、RUCAM和SEOP,以便更准确地判断药物与肝损伤之间因果关系。 -
关键词:
- 化学性与药物性肝损伤 /
- 诊断 /
- 疾病特征
Abstract:Objective To investigate the clinical applicability and different characteristics of three commonly used diagnostic methods for drug-induced liver injury from the two aspects of liver injury induced by Western medicine and liver injury induced by traditional Chinese medicine. Methods A prospective cohort study was performed for 289 hospitalized patients with acute drug-induced liver injury who were admitted to The Fifth Medical Center of Chinese PLA General Hospital from January 2015 to December 2020 and did not receive integrated traditional Chinese and Western medicine therapy, among whom 187 patients had herb-induced liver injury and 102 had Western medicine-induced liver injury. The 289 patients were diagnosed by the integrated evidence chain (IEC), Roussel Uclaf Causality Assessment Method (RUCAM), and the Structured Expert Opinion Process (SEOP) method, and related data at acute onset were collected, including general information, latency period, detailed medication, and laboratory markers such as alanine aminotransferase (ALT), aspartate aminotransferase (AST), gamma-glutamyl transpeptidase, alkaline phosphatase, and total bilirubin. A statistical analysis was performed to investigate the consistency between IEC, RUCAM, and SEOP in the diagnosis of Western medicine-induced liver injury and herb-induced liver injury and their own applicability. The Kruskal-Wallis H test was used for comparison of non-normally distributed continuous data; the chi-square was used for comparison of categorical data. Results The hepatocellular type was the main type of clinical liver injury in both Western medicine-induced liver injury and herb-induced liver injury, accounting for 81.4% and 74.3%, respectively, and laboratory examination showed higher levels of ALT and AST. Western medicine-induced liver injury cases were diagnosed by IEC, RUCAM, and SEOP, with a clinical diagnosis rate of 65.7%, 100%, and 63.7%, respectively, and the constituent ratio of Western medicine-induced liver injury was 23.2%, 35.3%, and 22.5%, respectively. Herb-induced liver injury cases were diagnosed by these three methods, with a clinical diagnosis rate of 47.6%, 100%, and 29.9%, respectively, and the constituent ratio of herb-induced liver injury was 30.8%, 64.7%, and 19.4%, respectively. The consistency test of the three diagnostic methods showed that in the diagnosis of Western medicine-induced liver injury cases, there was good consistency between IEC and SEOP (Kappa=0.785, P < 0.05), while there was poor consistency between RUCAM and IEC (Kappa=0.149, P > 0.05) and between RUCAM and SEOP (Kappa=0.117, P > 0.05); in the diagnosis of herb-induced liver injury cases, there was poor consistency between RUCAM and SEOP (Kappa=0.066, P > 0.05), while there was good consistency between RUCAM and IEC (Kappa=0.026, P < 0.05) and between IEC and SEOP (Kappa=0.437, P < 0.05). Conclusion The IEC method shows good applicability for both Western medicine-induced liver injury and herb-induced liver injury, and there is good consistency between IEC and SEOP in the diagnosis of Western medicine-induced liver injury cases, while there is a relatively low level of consistency between IEC and SEOP in the diagnosis of herb-induced liver injury. There is poor consistency between RUCAM and the other two methods. In the clinical diagnosis of Western medicine-induced liver injury, IEC, RUCAM, and SEOP should be used in combination to accurately judge the causal relationship between drugs and liver injury. -
Key words:
- Chemical and Drug Induced Liver Injury /
- Diagnosis /
- Disease Attributes
-
迄今为止,药物性肝损伤的诊断仍为排他性诊断,尚缺少诊断的金标准,如何精准诊断是长期困扰肝病科医生的临床难题。一项国内多中心研究[1]结果显示,我国药物性肝损伤的发生率约为23.8/10万人,且近年来呈不断上升趋势,漏诊或误诊对治疗及预后均可产生多种不良影响,给患者带来持续伤害[2-3]。早期、精准诊断可指导患者及时停止应用肝损伤药物,避免病情加重或恶化,是其治疗方案的关键环节[4]。目前,可用于药物性肝损伤的诊断方法尚存在争议,常用的方法主要有《中草药相关肝损伤临床诊疗指南》[5]推荐的整合证据链(integrated evidence chain, IEC)、Roussel Uclaf因果关系评价法(Roussel Uclaf causality Assessment Method, RUCAM)[6-8]和美国胃肠病学会指南[9]推荐的结构化专家观点程序(structured expert opinion procedure,SEOP)。目前,3种诊断标准尚未在不同药物(西药、中药)肝损伤中进行适用性比较研究,各自诊断效能和优缺点也尚不明确。因此,本研究将3种诊断方法分别对西药肝损伤和中药肝损伤进行因果关系评估,分析各自适用情况及优缺点,为其精准诊断提供参考。
1. 资料与方法
1.1 不同诊断策略的标准
1.1.1 整合证据链(IEC)
参照中华中医药学会《中草药相关肝损伤临床诊疗指南》推荐的基于IEC的药物性肝损伤诊断策略(附录1)。(1)发病前有中草药及其相关制剂应用史,生化学诊断标准须满足以下情况之一:ALT≥5倍正常值上限(ULN);ALP≥2×ULN,特别是伴有GGT升高且排除骨病引起的ALP升高;ALT ≥3×ULN且TBil≥2×ULN。(2)排除其他导致肝损伤的原因,如:病毒、免疫、酒精、遗传代谢、胆管、血管等。(3)RUCAM评分≥3分。(4)排除联合用药中有明确肝毒性或相互作用引起药物肝毒性的西药。(5)能够记录并核实引起肝损伤的中草药及其相关制剂资料(包括余留药材、批准文号、处方组成及用法用量等)。(6)能够鉴定中草药基原,排除中草药混伪品以及有害物质污染。(7)检测出体内中草药特征代谢物。(8)发生中草药及其相关制剂再激发事件。(9)检测出中药肝损伤的体内特异性生物标志物。诊断结果判定:当同时出现上述(1)、(2)、(3)时判断结果为“疑似诊断”;当具备疑似诊断特征及上述(4)、(5)或(6)/(7)时,判断结果为“临床诊断”;当具备疑似诊断特征及上述(8)时,或者具备临床诊断特征及上述(9)时,判断结果为“确定诊断”。
1.1.2 Roussel Uclafl因果关系评价法(RUCAM)
包括7个评估项目,涵盖了对药物性肝损伤从起病到结束整个过程的评估(附录2)。RUCAM量表于1993年投入应用[7],2016年对药物性肝损伤的生化判断标准、量表操作界面、评估要素的进一步完善和说明进行了适当的修订[8, 10]。首先需要用患者初始发病时ALT和ALP数值计算出R值,R=(ALT/ULN)/(ALP/ULN)。进一步判断临床分型,ALT≥3×ULN,且R≥5为肝细胞损伤型;ALP≥2×ULN,且R≤2为胆汁淤积型;ALT≥ 3×ULN,ALP≥2×ULN,2<R<5为混合型。进一步应用量表进行评分,RUCAM量表的理论总评分范围为-9~14。根据总评分结果,将药物与肝损伤之间的相关性分为5级: 极可能(评分≥9)、很可能(评分6~8)、有可能(评分3~5)、不太可能(评分1~2)和可排除(评分≤0)。
1.1.3 结果化专家观点程序(SEOP)
美国药物性肝损伤网络研发的SEOP是一种专为美国药物性肝损伤研究设计的典型总体判断法[9],是一套有着12个步骤的复杂流程,需要反复多个轮回的信息传递才能得出最终结论。此外,该方法要求在3位独立的评估者达成一致意见才能作为最终评估结果(附录3)。本研究依据研究需要设立了评估专家库,由解放军总医院第五医学中心10位肝病诊疗经验丰富的副高及以上职称的肝病专家组成,纳入研究的所有病例均由专家库随机分配的3位肝病专家进行独立评估,并依据SEOP流程进行操作。
1.2 研究对象
选取2015年1月—2020年12月入住解放军总医院第五医学中心的非中西药联合应用的急性药物性肝损伤住院患者289例为研究对象,其中,中药肝损伤187例,西药肝损伤102例。纳入标准:(1)符合RUCAM量表评分≥3分的急性药物性肝损伤诊断标准; (2)年龄不限,性别不限; (3)发病前服药可疑肝损伤药物且非中西药联合应用;(4)实验室检查资料齐全。排除标准:(1)合并自身免疫性肝病、病毒性肝炎、酒精性肝病、非酒精性脂肪肝以及原发性肝癌等基础肝病患者; (2)合并遗传、代谢及严重的免疫缺陷性疾病患者; (3)妊娠或哺乳期妇女; (4)合并严重精神疾病、消化道溃疡及吸毒患者; (5)合并无法控制的糖尿病、高血压等疾病患者;(6)发病前联合使用中药和西药患者。
1.3 资料收集
收集所有患者性别、年龄、BMI、过敏史、潜伏期、详细服药情况等一般资料,既往有饮酒史但未达到酒精性肝病诊断标准,并且发病前1个月以内无饮酒定义为无。所有患者入院后次日早晨抽取空腹外周肘静脉血。使用日本Olympus AU5400全自动生物化学分析检测血清ALT、AST、ALP、GGT、TBil、肌酐、尿素水平。采用迈瑞BC5000全自动血常规分析仪方法检测嗜酸性粒细胞峰值(eosnophils,EOS)。采用ELISA法检测自身抗体谱五项(试剂盒购自德国欧蒙医学实验诊断有限公司,批号: CF190725AA)。
1.4 研究方法
记录研究对象的人口学资料、用药信息、实验室指标等,对比分析3种诊断方法的适用性和因果关系判断的异同。
1.5 伦理学审查
本研究通过解放军总医院第五医学中心伦理委员会审批,批号:2021001D。
1.6 统计学方法
采用SPSS 22.0软件进行数据分析。不符合正态分布的计量资料以M(P25~P75)表示,组间比较采用非参数Kruskal-Wallis H检验;计数资料组间比较采用χ2检验。一致性检验采用Kappa检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 西药肝损伤患者一般资料及临床特征
102例西药肝损伤患者的临床特征情况见表 1。年龄18~76岁,潜伏期为1~180 d。其中83例(81.4%)为肝细胞损伤型,10例(9.8%) 为胆汁淤积型,9例(8.8%)为混合型。3种不同临床分型间肝功能指标差异均有统计学意义(P值均<0.05),肝细胞损伤型以ALT、AST升高明显,胆汁淤积型有更高的TBil水平。在临床所有病例中有45例(44.1%)由单一西药导致肝损伤,57例(55.9%)由2种及以上西药联合应用导致肝损伤。
表 1 西药肝损伤患者一般资料及临床特征指标 所有患者(n=102) 肝细胞损伤型(n=83) 胆汁淤积型(n=10) 混合型(n=9) χ2值 P值 女性(%) 73.5 78.3 60.0 44.4 5.771 0.056 年龄(岁) 48(37~56) 48(38~55) 47(36~61) 51(29~58) 0.112 0.946 BMI(kg/m2) 23.18(20.97~26.86) 23.22(21.00~26.81) 22.48(18.33~26.23) 26.00(20.68~28.43) 1.346 0.510 过敏史(%) 14.7 15.7 10.0 11.1 0.327 0.849 饮酒史(%)1) 12.7 12.0 10.0 22.2 0.663 0.663 潜伏期(d) 20(7~60) 21(10~90) 16(7~53) 14(5~30) 3.443 0.179 生化指标 初始ALT(U/L) 396.0(218.0~988.8) 541.0(236.0~1032.0) 217.5(41.0~267.6) 265(188.0~346.5) 15.212 <0.001 初始AST(U/L) 318.0(153.0~715.8) 428.0(191.0~908.0) 170(52.3~333.5) 118(105.5~162.5) 16.630 <0.001 初始ALP(U/L) 150.0(110.8~246.8) 142.0(107.0~195.0) 314.5(202.5~506.8) 296(202.0~501.5) 14.177 0.001 初始GGT(U/L) 162.0(66.0~317.0) 137.0(63.0~271.0) 162.5(46.8~688.3) 689(265.0~813.5) 9.980 0.007 初始TBil(μmol/L) 73.9(20.2~148.3) 69.2(15.4~147.0) 125.25(89.6~269.8) 72(22.2~144.0) 5.985 0.050 嗜酸性粒细胞(×109/L) 0.09(0.05~0.17) 0.08(0.05~0.17) 0.11(0.06~0.16) 0.13(0.12~0.23) 2.281 0.320 肌酐(μmol/L) 66.5(55.8~74.0) 65.0(57.0~73.0) 66.0(59.0~76.0) 89.0(64.5~101.5) 5.555 0.062 尿素(mmol/L) 3.7(2.9~4.7) 3.5(2.7~4.6) 3.75(3.15~4.40) 4.7(4.2~5.5) 4.441 0.109 抗核抗体(%) 28.4 28.9 30.0 22.2 0.190 0.909 抗线粒体抗体(%) 3.9 4.8 0.0 0.0 0.944 0.624 抗平滑肌抗体(%) 2.9 3.6 0.0 0.0 0.701 0.704 抗胃壁细胞抗体(%) 5.9 3.6 20.0 11.1 4.768 0.092 抗肝/肾微粒体抗体(%) 0 0 0 0 0 1.000 抗线粒体M2(%) 0.9 1.2 0 0 0.229 0.892 预后(%) 治愈 56.9 59.0 30.0 66.7 3.420 0.181 慢性药物性肝损伤 11.8 12.0 10.0 11.1 0.040 0.980 肝硬化 14.7 15.7 20.0 0 1.818 0.403 死亡 2.9 2.4 10.0 0 2.080 0.354 失访 13.7 10.8 30.0 22.2 3.335 0.189 注:1)既往有饮酒史但未达到酒精性肝病诊断标准,且发病前1个月以内未饮酒。 2.2 中药肝损伤患者一般资料及临床特征
187例中药肝损伤患者的临床特征见表 2。女性患者占73.3%。所有患者年龄18~81岁,其中50~59岁病例数最多。开始服用中药到发生急性肝损伤的潜伏期为2 d~1年,平均周期为60 d左右。其中139例(74.3%) 为肝细胞损伤型,23例(12.3%)为胆汁淤积型,25例(13.4%)为混合型。各组间除肝功能指标有差异外,其余实验室指标均无显著差异。临床分型及肝功能指标分布特点与西药肝损伤相似,同样为肝细胞损伤型的ALT和AST高于其他2组,胆汁淤积型的TBil水平较其他2组更高(P值均<0.05)。
表 2 中药肝损伤患者一般资料及临床特征指标 所有患者(n=187) 肝细胞损伤型(n=139) 胆汁淤积型(n=23) 混合型(n=25) χ2值 P值 女性(%) 73.3 72.7 69.6 80.0 0.761 0.683 年龄(岁) 50(40~56) 49(40~56) 49(42~54) 53(43~61) 2.581 0.275 BMI 23.43(21.25~25.43) 23.43(21.45~25.40) 24.44(22.18~26.36) 22.76(20.01~24.01) 5.211 0.074 过敏史(%) 12.8 13.7 4.3 16.0 1.782 0.410 饮酒史(%)1) 15.0 18.0 0.0 12.0 5.187 0.075 潜伏期(d) 30(15~90) 30(15~90) 30(15~90) 60(20~90) 0.654 0.721 生化指标 初始ALT(U/L) 625(232~1162) 895(491~1312) 115(62~222) 200(169~234) 84.192 <0.001 初始AST(U/L) 405(186~855) 629(297~941) 103(54~187) 144(87.5~260.5) 62.618 <0.001 初始ALP(U/L) 171(139~242) 161(125~200) 347(252~415) 222(167.5~248.0) 41.520 <0.001 初始GGT(U/L) 166(104~245) 162(105~235) 242(92~545) 171(86.15~321.50) 1.483 0.476 初始TBil(μmol/L) 96.6(33.0~209.9) 95.5(40.8~200.0) 121.0(24.3~224.0) 105.0(14.2~239.0) 0.310 0.856 嗜酸性粒细胞(×109/L) 0.11(0.05~0.19) 0.11(0.05~0.19) 0.15(0.07~0.29) 0.08(0.02~0.14) 5.155 0.076 肌酐(μmol/L) 64(56~75) 63(56~74) 71(58~90) 62(54~78) 2.070 0.355 尿素(mmol/L) 3.6(3.0~4.4) 3.6(2.9~4.2) 3.7(2.8~5.3) 3.5(3.0~4.7) 1.646 0.439 抗核抗体(%) 31.6 31.7 26.1 36.0 0.545 0.762 抗线粒体抗体(%) 3.7 5.0 0 0 2.498 0.287 抗平滑肌抗体(%) 8.6 9.4 8.7 4.0 0.772 0.680 抗胃壁细胞抗体(%) 7.0 7.9 4.3 4.0 1.024 0.599 抗肝/肾微粒体抗体(%) 0 0 0 0 0 1.000 抗线粒体M2(%) 3.2 3.6 0 4.0 0.876 0.645 预后(%) 治愈 58.8 60.4 65.2 44.0 2.790 0.248 慢性化肝炎 16.0 16.5 8.7 20.0 1.232 0.540 肝硬化 15.5 13.7 17.4 24.0 1.787 0.409 死亡 1.6 1.4 0 4.0 1.301 0.522 失访 8.0 7.9 8.7 8.0 0.016 0.992 注:1)既往有饮酒史但未达到酒精性肝病诊断标准,且发病前1个月以内未饮酒。 2.3 3种诊断方法的应用结果及一致性评价
应用3种方法分别对西药肝损伤和中药肝损伤2组病例进行诊断,结果见表 3。与其他2种方法相比,IEC对于西药肝损伤和中药肝损伤的临床诊断率均介于两者之间,此方法下西药肝损伤和中药肝损伤的构成比分别为23.2%和30.8%。将3种诊断方法进行一致性检验,结果显示,在诊断西药肝损伤病例时,除IEC与SEOP评价结果存在一致性外(Kappa=0.785,P<0.05),RUCAM vs IEC(Kappa=0.149,P>0.05) 和RUCAM vs SEOP(Kappa=0.117,P>0.05)的一致性评定结果均较差。进一步评定3种方法诊断中药肝损伤的一致性情况,发现RUCAM vs SEOP(Kappa=0.066,P>0.05)的一致性评定结果较差,而RUCAM vs IEC(Kappa=0.026,P<0.05)和IEC vs SEOP(Kappa=0.437,P<0.05)评价结果存在一致性。
表 3 3种诊断方法诊断结果差异诊断方法 诊断结果 西药肝损伤(n=102) 中药肝损伤(n=187) 临床诊断率(%) 构成比(%) 西药肝损伤 中药肝损伤 西药肝损伤/ (西药肝损伤+ 中药肝损伤) 中药肝损伤/ (西药肝损伤+ 中药肝损伤) IEC 65.7 47.6 23.2 30.8 疑似诊断 35 98 临床诊断 67 87 确定诊断 0 2 RUCAM 100.00 100.00 35.3 64.7 可能 38 66 很可能 62 116 极可能 2 5 SEOP 63.7 29.9 22.5 19.4 可以诊断 65 56 不可诊断 37 131 2.4 3种诊断方法各自特点对比
IEC、RUCAM、SEOP 3种策略的核心诊断方法各不相同,因此在临床应用时具有不同的特点。本研究主要在评价要素、可疑肝损伤药物识别特点、药物溯源情况、文献检索、评估能力、诊断证据力、可操作性和诊断分类/级几个方面做个详细对比(表 4)。
表 4 3种诊断方法特点对比特点 IEC RUCAM SEOP 评价要素 9条判断依据 7项要素 12个步骤 可疑肝损伤药物识别特点 药物、中药溯源、基源鉴定、代谢物、生物标志物 药物、合并用药、药物说明书、药物再激发 LiverTox网站 药物溯源情况 需要溯源,以及剩余中草药鉴定 不需要 不需要 文献检索 需要明确药物既往文献或说明书有无肝毒性报道 需要明确药物既往文献或说明书有无肝毒性报道 未明确 前瞻/回顾性评估能力 前瞻或回顾性病例均可适用,推荐前瞻性病例 仅适用于前瞻性病例 前瞻或回顾性病例均可适用,推荐前瞻性病例 诊断证据力 诊断证据链提高了诊断力度 相关性因果评估,相对客观,但评分量表可重复性不理想 专家经验性诊断意见,主观性较强 可操作性 依据9条判据逐步诊断,操作方便 依据量表进行评分,操作难易程度与是否能获取表内全面信息有关 需要大量人力,操作步骤多,比较耗时费力 诊断分类/级 分级诊断,包括疑似诊断、临床诊断、确定诊断3个级别 相关性诊断,根据评分结果包括极可能、很可能、有可能、不太可能、可排除5个级别 包括可诊断与不可诊断两类 3. 讨论
近年来,药物性肝损伤已成为主要非感染性肝病之一[11],其诊断主要依靠病史特点进行排他性诊断,目前仍缺少诊断的“金标准”。由于药物性肝损伤发病隐匿,且临床表现与其他肝病相似,临床检验缺少特异性标志物,因此临床容易出现误诊或漏诊[12]。由于缺乏特异性诊断标志物,加之中药自身的复杂性,中药肝损伤在进行诊断和因果关系评价时比西药肝损伤面临更严峻的考验。
目前临床上主要依靠患者肝损伤发生前服药史、排除其他肝损伤病因、停药后肝生化指标变化趋势、实验室检查等逻辑对药物与肝损伤之间因果相关性进行判断。这种简化程序的方法即为“总体判断法”,又称SEOP[13-14]。而RUCAM量表则在梳理相关诊断逻辑的基础上,通过量化评分对药物与肝损伤之间的相关程度进行判断,可理解为是一种经过校验的结构化量化评估方法[8]。IEC以RUCAM为组成部分,围绕“证据链”核心思想,在RUCAM基础上强调中草药信息收集的完整性,突出中药肝损伤因果关系评价的客观性,使中药肝损伤诊断和因果关系评价更为可靠[5]。
本研究中102例西药肝损伤患者以女性(73.5%)为主,年龄分布于各个阶段,以40~49岁最为常见。西药导致肝损伤的潜伏期长短不一,平均周期为48 d左右。西药肝损伤的临床分型以肝细胞损伤型为主(81.4%),少部分患者为胆汁淤积型(9.8%)和混合型(8.8%)。3种临床分型在初始ALT、初始AST、初始ALP、初始GGT、血肌酐、血尿素氮方面存在显著差异。肝细胞损伤型患者初始ALT与AST水平显著高于胆汁淤积型与混合型,而初始ALP与GGT显著低于这2种分型。胆汁淤积型患者血肌酐及尿素氮水平显著高于其他2种分型,朱平生等[15]利用奈异硫氰酸脂建立大鼠肝内胆汁淤积模型,并观察到肌酐含量在造模后48、72 h时显著增高,96 h时接近恢复正常,具体机制有待进一步研究。
187例中药肝损伤患者同样以女性(73.3%)为主,年龄分布于各个阶段,以40~59岁常见,这一特征可能与我国服用中药的人群结构有关。中药肝损伤的潜伏期平均周期为60 d左右。中药肝损伤的临床肝损伤分型与本研究西药肝损伤相类似。由于中药组成成分复杂,配伍应用存在增毒减毒,服用人群存在体质差异等诸多因素,导致中药肝毒性研究面临极大挑战。本研究187例中药肝损伤中,78例(41.7%)患者服用中药汤剂,有6例中药处方组成及剂量完整,17例能够明确中药组成而剂量不详,55例具体中药处方成分及剂量均不详。由于部分患者服用偏方、祖传秘方不能获知具体处方用药,部分中医师出于处方保密未提供患者具体处方,大部分患者无意识保留所服用中药处方,诸多因素成为中药肝损伤临床研究开展的绊脚石。
队列研究在收集患者详细用药史、剩余药物、观察停药后反应、治疗效果等方面有突出优势,病例资料偏倚较小,结果更加真实可信。本研究中SEOP与IEC的临床诊断率较笔者既往回顾性研究[16]结果均有提高,考虑与队列研究中病例资料更完善,更利于诊断的明确有关。此外,证据链条越完整越利于中药肝损伤的诊断,在临床诊断率方面,IEC的结果明显优于SEOP,也说明IEC能够有效减少中药肝损伤的漏诊病例。与RUCAM相比,IEC法不再局限于相关性诊断,而是通过整合证据链的推断能够得出疑似诊断、临床诊断和确定性诊断,这是方法学上重要突破。在中药肝损伤构成比方面,IEC、RUCAM及SEOP诊断结果分别为30.8%、64.7%、19.4%,基于客观证据链的IEC既可以剔除RUCAM的误诊病例,又可以弥补SEOP的中药肝损伤漏诊病例,为客观、科学开展中药肝损伤研究提供有效保障。进一步,应用3种方法依次得到西药肝损伤的构成比为23.2%、35.3%、22.5%,提示了IEC对于西药肝损伤病例同样有很好的适用性。SEOP方法无论对于西药肝损伤还是中药肝损伤,其临床诊断率均较低,一方面可能与不同国家间药物不良反应信息记载的差异以及数据库收录药物品种信息有限有关,另一方面可能与该诊断方法的核心流程难以避免的主观因素有关。
有研究[17]直接应用SEOP和1993版RUCAM评估单味药导致的肝损伤病例,结果发现SEOP更倾向于评估为高等级相关性,即“明确/极可能”;而RUCAM更倾向于评估为中等级相关性,即“很可能/有可能”。有学者[18]分析产生这种差异的原因可能在于1993版RUCAM的某些项目评分规定比较模糊,使得不同评估者对其理解和把握存在较大偏差所致。这与本研究结果一致,即SEOP与RUCAM诊断西药肝损伤和中药肝损伤的一致性均较差。然而,本研究发现,IEC与SEOP在诊断西药肝损伤和中药肝损伤时均有一定水平的一致性,西药肝损伤涉及的评估要素远没有中药肝损伤复杂,这可能是两者诊断西药肝损伤的一致性水平高于诊断中药肝损伤的原因之一,此外,这可能与2种方法并不像RUCAM评分那样需要对某些模棱两可项目进行评分有关,某种程度上减少了诊断偏差。由于IEC以RUCAM为组成部分,又突破了其量表评分的方法,所以二者在诊断中药肝损伤一致性方面虽有一定的一致性,但一致性水平非常低。有趣的是,本研究发现IEC和RUCAM在诊断西药肝损伤时的结果差异很大,导致一致性评价结果较差。
目前为止,临床对药物性肝损伤患者进行诊断时,仍需综合运用IEC、RUCAM和SEOP,以便更准确地判断药物与肝损伤之间因果关系。随着对药物性肝损伤发病机制认识的不断深入和开展相关多组学研究,期待不久将来能够诞生可用于诊断药物性肝损伤的特异性标志物应用于临床。
-
表 1 西药肝损伤患者一般资料及临床特征
指标 所有患者(n=102) 肝细胞损伤型(n=83) 胆汁淤积型(n=10) 混合型(n=9) χ2值 P值 女性(%) 73.5 78.3 60.0 44.4 5.771 0.056 年龄(岁) 48(37~56) 48(38~55) 47(36~61) 51(29~58) 0.112 0.946 BMI(kg/m2) 23.18(20.97~26.86) 23.22(21.00~26.81) 22.48(18.33~26.23) 26.00(20.68~28.43) 1.346 0.510 过敏史(%) 14.7 15.7 10.0 11.1 0.327 0.849 饮酒史(%)1) 12.7 12.0 10.0 22.2 0.663 0.663 潜伏期(d) 20(7~60) 21(10~90) 16(7~53) 14(5~30) 3.443 0.179 生化指标 初始ALT(U/L) 396.0(218.0~988.8) 541.0(236.0~1032.0) 217.5(41.0~267.6) 265(188.0~346.5) 15.212 <0.001 初始AST(U/L) 318.0(153.0~715.8) 428.0(191.0~908.0) 170(52.3~333.5) 118(105.5~162.5) 16.630 <0.001 初始ALP(U/L) 150.0(110.8~246.8) 142.0(107.0~195.0) 314.5(202.5~506.8) 296(202.0~501.5) 14.177 0.001 初始GGT(U/L) 162.0(66.0~317.0) 137.0(63.0~271.0) 162.5(46.8~688.3) 689(265.0~813.5) 9.980 0.007 初始TBil(μmol/L) 73.9(20.2~148.3) 69.2(15.4~147.0) 125.25(89.6~269.8) 72(22.2~144.0) 5.985 0.050 嗜酸性粒细胞(×109/L) 0.09(0.05~0.17) 0.08(0.05~0.17) 0.11(0.06~0.16) 0.13(0.12~0.23) 2.281 0.320 肌酐(μmol/L) 66.5(55.8~74.0) 65.0(57.0~73.0) 66.0(59.0~76.0) 89.0(64.5~101.5) 5.555 0.062 尿素(mmol/L) 3.7(2.9~4.7) 3.5(2.7~4.6) 3.75(3.15~4.40) 4.7(4.2~5.5) 4.441 0.109 抗核抗体(%) 28.4 28.9 30.0 22.2 0.190 0.909 抗线粒体抗体(%) 3.9 4.8 0.0 0.0 0.944 0.624 抗平滑肌抗体(%) 2.9 3.6 0.0 0.0 0.701 0.704 抗胃壁细胞抗体(%) 5.9 3.6 20.0 11.1 4.768 0.092 抗肝/肾微粒体抗体(%) 0 0 0 0 0 1.000 抗线粒体M2(%) 0.9 1.2 0 0 0.229 0.892 预后(%) 治愈 56.9 59.0 30.0 66.7 3.420 0.181 慢性药物性肝损伤 11.8 12.0 10.0 11.1 0.040 0.980 肝硬化 14.7 15.7 20.0 0 1.818 0.403 死亡 2.9 2.4 10.0 0 2.080 0.354 失访 13.7 10.8 30.0 22.2 3.335 0.189 注:1)既往有饮酒史但未达到酒精性肝病诊断标准,且发病前1个月以内未饮酒。 表 2 中药肝损伤患者一般资料及临床特征
指标 所有患者(n=187) 肝细胞损伤型(n=139) 胆汁淤积型(n=23) 混合型(n=25) χ2值 P值 女性(%) 73.3 72.7 69.6 80.0 0.761 0.683 年龄(岁) 50(40~56) 49(40~56) 49(42~54) 53(43~61) 2.581 0.275 BMI 23.43(21.25~25.43) 23.43(21.45~25.40) 24.44(22.18~26.36) 22.76(20.01~24.01) 5.211 0.074 过敏史(%) 12.8 13.7 4.3 16.0 1.782 0.410 饮酒史(%)1) 15.0 18.0 0.0 12.0 5.187 0.075 潜伏期(d) 30(15~90) 30(15~90) 30(15~90) 60(20~90) 0.654 0.721 生化指标 初始ALT(U/L) 625(232~1162) 895(491~1312) 115(62~222) 200(169~234) 84.192 <0.001 初始AST(U/L) 405(186~855) 629(297~941) 103(54~187) 144(87.5~260.5) 62.618 <0.001 初始ALP(U/L) 171(139~242) 161(125~200) 347(252~415) 222(167.5~248.0) 41.520 <0.001 初始GGT(U/L) 166(104~245) 162(105~235) 242(92~545) 171(86.15~321.50) 1.483 0.476 初始TBil(μmol/L) 96.6(33.0~209.9) 95.5(40.8~200.0) 121.0(24.3~224.0) 105.0(14.2~239.0) 0.310 0.856 嗜酸性粒细胞(×109/L) 0.11(0.05~0.19) 0.11(0.05~0.19) 0.15(0.07~0.29) 0.08(0.02~0.14) 5.155 0.076 肌酐(μmol/L) 64(56~75) 63(56~74) 71(58~90) 62(54~78) 2.070 0.355 尿素(mmol/L) 3.6(3.0~4.4) 3.6(2.9~4.2) 3.7(2.8~5.3) 3.5(3.0~4.7) 1.646 0.439 抗核抗体(%) 31.6 31.7 26.1 36.0 0.545 0.762 抗线粒体抗体(%) 3.7 5.0 0 0 2.498 0.287 抗平滑肌抗体(%) 8.6 9.4 8.7 4.0 0.772 0.680 抗胃壁细胞抗体(%) 7.0 7.9 4.3 4.0 1.024 0.599 抗肝/肾微粒体抗体(%) 0 0 0 0 0 1.000 抗线粒体M2(%) 3.2 3.6 0 4.0 0.876 0.645 预后(%) 治愈 58.8 60.4 65.2 44.0 2.790 0.248 慢性化肝炎 16.0 16.5 8.7 20.0 1.232 0.540 肝硬化 15.5 13.7 17.4 24.0 1.787 0.409 死亡 1.6 1.4 0 4.0 1.301 0.522 失访 8.0 7.9 8.7 8.0 0.016 0.992 注:1)既往有饮酒史但未达到酒精性肝病诊断标准,且发病前1个月以内未饮酒。 表 3 3种诊断方法诊断结果差异
诊断方法 诊断结果 西药肝损伤(n=102) 中药肝损伤(n=187) 临床诊断率(%) 构成比(%) 西药肝损伤 中药肝损伤 西药肝损伤/ (西药肝损伤+ 中药肝损伤) 中药肝损伤/ (西药肝损伤+ 中药肝损伤) IEC 65.7 47.6 23.2 30.8 疑似诊断 35 98 临床诊断 67 87 确定诊断 0 2 RUCAM 100.00 100.00 35.3 64.7 可能 38 66 很可能 62 116 极可能 2 5 SEOP 63.7 29.9 22.5 19.4 可以诊断 65 56 不可诊断 37 131 表 4 3种诊断方法特点对比
特点 IEC RUCAM SEOP 评价要素 9条判断依据 7项要素 12个步骤 可疑肝损伤药物识别特点 药物、中药溯源、基源鉴定、代谢物、生物标志物 药物、合并用药、药物说明书、药物再激发 LiverTox网站 药物溯源情况 需要溯源,以及剩余中草药鉴定 不需要 不需要 文献检索 需要明确药物既往文献或说明书有无肝毒性报道 需要明确药物既往文献或说明书有无肝毒性报道 未明确 前瞻/回顾性评估能力 前瞻或回顾性病例均可适用,推荐前瞻性病例 仅适用于前瞻性病例 前瞻或回顾性病例均可适用,推荐前瞻性病例 诊断证据力 诊断证据链提高了诊断力度 相关性因果评估,相对客观,但评分量表可重复性不理想 专家经验性诊断意见,主观性较强 可操作性 依据9条判据逐步诊断,操作方便 依据量表进行评分,操作难易程度与是否能获取表内全面信息有关 需要大量人力,操作步骤多,比较耗时费力 诊断分类/级 分级诊断,包括疑似诊断、临床诊断、确定诊断3个级别 相关性诊断,根据评分结果包括极可能、很可能、有可能、不太可能、可排除5个级别 包括可诊断与不可诊断两类 -
[1] SHEN T, LIU Y, SHANG J, et al. Incidence and etiology of drug-induced liver injury in mainland China[J]. Gastroenterology, 2019, 156(8): 2230-2241. e11. DOI: 10.1053/j.gastro.2019.02.002. [2] CHI F, WANG XJ, ZHANG YY, et al. Clinical characteristics and misdiagnosis of drug-induced liver injury with extraphepatic manifestation as initial symptom[J]. Clin Misdiagn Misther, 2018, 31(10): 49-52. DOI: 10.3969/j.issn.1002-3429.2018.10.013.池菲, 王晓静, 张媛媛, 等. 以肝外表现首发的药物性肝损伤临床特征及误诊分析[J]. 临床误诊误治, 2018, 31(10): 49-52. DOI: 10.3969/j.issn.1002-3429.2018.10.013. [3] HE XJ, PI MM, GUO CH, et al. No β Lipoproteinemia misdiagnosed as drug-induced liver injury: A case report[J]. Chin J Mod Med, 2020, 30(6): 123-124. DOI: 10.3969/j.issn.1005-8982.2020.06.024.贺小金, 皮明明, 郭朝慧, 等. 无β脂蛋白血症误诊为药物性肝损伤1例[J]. 中国现代医学杂志, 2020, 30(6): 123-124. DOI: 10.3969/j.issn.1005-8982.2020.06.024. [4] XIAO XH. Combination of medicine and pharmacy assists for precise prevention and control of drug-induced liver injury[J]. J Clin Hepatol, 2020, 36(3): 489-490. DOI: 10.3969/j.issn.1001-5256.2020.03.001.肖小河. 医药结合, 助力药物性肝损伤精准防控[J]. 临床肝胆病杂志, 2020, 36(3): 489-490. DOI: 10.3969/j.issn.1001-5256.2020.03.001. [5] Branch of Hepatobiliary Diseases, China Association of Chinese Medicine, Branch of Chinese Patent Medicine, China Association of Chinese Medicine. Guideline for diagnosis and treatment of herb-induced liver injury[J]. J Clin Hepatol, 2016, 32(5): 835-843. DOI: 10.3969/j.issn.1001-5256.2016.05.003.中华中医药学会肝胆病分会, 中华中医药学会中成药分会. 中草药相关肝损伤临床诊疗指南[J]. 临床肝胆病杂志, 2016, 32(5): 835-843. DOI: 10.3969/j.issn.1001-5256.2016.05.003. [6] Drug-induced Liver Disease Study Group, Chinese Society of Hepatology, Chinese Medical Association. Guidelines for the management of drug-induced liver injury[J]. J Clin Hepatol, 2015, 31(11): 1752-1769. DOI: 10.3969/j.issn.1001-5256.2015.11.002.中华医学会肝病学分会药物性肝病学组. 药物性肝损伤诊治指南[J]. 临床肝胆病杂志, 2015, 31(11): 1752-1769. DOI: 10.3969/j.issn.1001-5256.2015.11.002. [7] DANAN G, BENICHOU C. Causality assessment of adverse reactions to drugs—I. A novel method based on the conclusions of international consensus meetings: application to drug-induced liver injuries[J]. J Clin Epidemiol, 1993, 46(11): 1323-1330. DOI: 10.1016/0895-4356(93)90101-6. [8] DANAN G, TESCHKE R. RUCAM in drug and herb induced liver injury: The update[J]. Int J Mol Sci, 2015, 17(1): 14. DOI: 10.3390/ijms17010014. [9] CHALASANI NP, HAYASHI PH, BONKOVSKY HL, et al. ACG clinical guideline: The diagnosis and management of idiosyncratic drug-induced liver injury[J]. Am J Gastroenterol, 2014, 109(7): 950-966; quiz 967. DOI: 10.1038/ajg.2014.131. [10] YU LC, CHEN CW. New version of rucam: An important assessment tool for drug and herbal induced liver injury[J]. Chin Hepatol 2016, 21(6): 493-500. DOI: 10.14000/j.cnki.issn.1008-1704.2016.06.019.于乐成, 陈成伟. 新版RUCAM: 药物和草药诱导性肝损伤的重要评估工具[J]. 肝脏, 2016, 21(6): 493-500. DOI: 10.14000/j.cnki.issn.1008-1704.2016.06.019. [11] HE TT, JING J, BO ZF, et al. Constituent ratio and changing trend of non-infectious liver diseases in The Fifth Medical Center of Chinese PLA General Hospital from 2002 to 2018[J]. J Clin Hepatol, 2020, 36(8): 1773-1777. DOI: 10.3969/j.issn.1001-5256.2020.08.019.何婷婷, 景婧, 柏兆方, 等. 解放军总医院第五医学中心2002年-2018年常见非感染性肝病构成比及变化趋势分析[J]. 临床肝胆病杂志, 2020, 36(8): 1773-1777. DOI: 10.3969/j.issn.1001-5256.2020.08.019. [12] SUN Y, XIE H, WANG CH, et al. Advance of causality assessment and biomarker of idiosyncratic drug-induced liver injury[J]. Infect Dis Info, 2017, 30(4): 203-208. DOI: 10.3969/j.issn.1007-8134.2017.04.005.孙颖, 谢欢, 王春红, 等. 特异质型药物性肝损伤病因评估及生物标志物的研究进展[J]. 传染病信息, 2017, 30(4): 203-208. DOI: 10.3969/j.issn.1007-8134.2017.04.005. [13] ROCKEY DC, SEEFF LB, ROCHON J, et al. Causality assessment in drug-induced liver injury using a structured expert opinion process: Comparison to the Roussel-Uclaf causality assessment method[J]. Hepatology, 2010, 51(6): 2117-2126. DOI: 10.1002/hep.23577. [14] DANAN G, TESCHKE R. Drug-induced liver injury: Why is the Roussel Uclaf causality assessment method (RUCAM) still used 25 years after its launch?[J]. Drug Saf, 2018, 41(8): 735-743. DOI: 10.1007/s40264-018-0654-2. [15] ZHU PS, ZHENG GZ, LONG AH. Study on dynamic change of liver and renal function of in trahepatic cholestasis in rats induced by ANIT[J]. J Medical Forum, 2010, 31(14): 6-8. https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-HYYX201014002.htm朱平生, 郑贵珍, 龙爱华. ANIT诱发大鼠肝内胆汁淤积的肝肾功能动态变化研究[J]. 医药论坛杂志, 2010, 31(14): 6-8. https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-HYYX201014002.htm [16] HE TT, GONG M, BAI YF, et al. Clinical analysis of two diagnosis methods for herb-induced liver injury[J]. China J Chin Mater Med, 2016, 41(16): 3096-3099. DOI: 10.4268/cjcmm20161626.何婷婷, 宫嫚, 白云峰, 等. 2种药物性肝损伤诊断指南的应用分析[J]. 中国中药杂志, 2016, 41(16): 3096-3099. DOI: 10.4268/cjcmm20161626. [17] ROCKEY DC, SEEFF LB, ROCHON J, et al. Causality assessment in drug-induced liver injury using a structured expert opinion process: comparison to the Roussel-Uclaf causality assessment method[J]. Hepatology, 2010, 51(6): 2117-2126. DOI: 10.1002/hep.23577. [18] YU YC, FAN Y. Advances in Roussel Uclaf causality assessment method for diagnosis of drug-induced liver injury and its comparison with structured expert opinion process[J]. J Clin Hepatol, 2016, 32(9): 1706-1713. DOI: 10.3969/j.issn.1001-5256.2016.09.014.于乐成, 范晔. RUCAM诊断药物性肝损伤的进展及其与结构化专家观点评估法的比较[J]. 临床肝胆病杂志, 2016, 32(9): 1706-1713. DOI: 10.3969 /j.issn.1001-5256.2016.09.014. 期刊类型引用(9)
1. 吕东霞,张帆,秦佳琪,张慧雨,贺震,魏玉辉. 中草药相关肝损伤诊断的现状与进展. 中草药. 2024(05): 1761-1769 . 百度学术
2. 何婷婷,唐巧,钟学文,李丽昕,周超,张宁,景婧,何召云,柏兆方,肖小河,王睿林,宫嫚. 保健品及减肥产品致肝损伤患者58例的不同诊断方法应用及临床特征分析. 中华中医药杂志. 2024(02): 1032-1037 . 百度学术
3. 马嘉蹊,程浩,姚甜甜,刘丹,张宇涵,杜思源,董琳菲,胡林慧,王艳,王贵强. 药物性肝损伤评估量表诊断价值研究进展. 肝脏. 2024(06): 748-750+755 . 百度学术
4. 董一诺,支阳,唐洁婷,茅益民. 中草药相关肝损伤的诊断:实践中的挑战. 临床肝胆病杂志. 2024(08): 1533-1537 . 本站查看
5. 刘肄辉,郭艳,徐虹,冯慧,路晴晴,綦达伟,潘锋. 中草药相关肝损伤研究现状. 中华全科医师杂志. 2024(11): 1225-1231 . 百度学术
6. 向珊,陶柏楠,侯孜明,田梦杰,冯佳,刘道忠,吴昊,袁林. 柔肝降酶方对四氯化碳诱导的大鼠急性肝损伤的作用研究. 湖北民族大学学报(医学版). 2023(01): 9-13 . 百度学术
7. 徐帅,陈恂,卞昊宇,赵玉清,张立平. 基于CiteSpace知识图谱的中草药致肝损伤研究热点与趋势分析. 中国药物警戒. 2023(05): 560-567 . 百度学术
8. 艾超,冀召帅,张雅鑫,刘岸,周学思,陈忠昊,吴及. 药物性肝损伤自动监测与评估系统的研发与应用. 中国药房. 2023(19): 2409-2413 . 百度学术
9. 苏琼丽,魏龙,吴玲. 赛瑞替尼致肝损伤1例. 肝脏. 2022(10): 1151-1152 . 百度学术
其他类型引用(0)
-
整合证据链、Roussel Uclaf因果关系评价法、结构化专家观点程序对药物性肝损伤的诊断效用分析.pdf
-