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腹腔镜胆囊切除术中吲哚菁绿胆道造影精准识别胆总管的应用

杨君 靳浩

杨君, 靳浩. 腹腔镜胆囊切除术中吲哚菁绿胆道造影精准识别胆总管的应用[J]. 临床肝胆病杂志, 2022, 38(1): 160-163. DOI: 10.3969/j.issn.1001-5256.2022.01.025.
引用本文: 杨君, 靳浩. 腹腔镜胆囊切除术中吲哚菁绿胆道造影精准识别胆总管的应用[J]. 临床肝胆病杂志, 2022, 38(1): 160-163. DOI: 10.3969/j.issn.1001-5256.2022.01.025.
YANG J, JIN H. Application of indocyanine green cholangiography in accurate identification of the common bile duct in laparoscopic cholecystectomy[J]. J Clin Hepatol, 2022, 38(1): 160-163. DOI: 10.3969/j.issn.1001-5256.2022.01.025.
Citation: YANG J, JIN H. Application of indocyanine green cholangiography in accurate identification of the common bile duct in laparoscopic cholecystectomy[J]. J Clin Hepatol, 2022, 38(1): 160-163. DOI: 10.3969/j.issn.1001-5256.2022.01.025.

腹腔镜胆囊切除术中吲哚菁绿胆道造影精准识别胆总管的应用

DOI: 10.3969/j.issn.1001-5256.2022.01.025
基金项目: 

广东省医学科学技术研究基金项目 (A2020360)

利益冲突声明:本研究不存在研究者、伦理委员会成员、受试者监护人以及与公开研究成果有关的利益冲突。
作者贡献声明:杨君负责课题设计,资料分析,撰写论文;靳浩参与收集数据,修改论文、拟定写作思路,指导撰写文章并最后定稿。
详细信息
    通信作者:

    靳浩,986220192@qq.com

Application of indocyanine green cholangiography in accurate identification of the common bile duct in laparoscopic cholecystectomy

Research funding: 

Guangdong Provincial Medical Science Technological Research Program (A2020360)

  • 摘要:   目的  胆总管损伤是腹腔镜胆囊切除术(LC)中的常见并发症。采用吲哚菁绿(ICG)术中显影的方法精准识别胆总管,以期降低腹腔镜胆囊切除术中胆总管损伤的发生率。  方法  纳入珠海市人民医院2021年4月— 6月行LC患者68例,其中行常规LC患者56例,ICG胆道造影引导下LC患者12例。常规LC组患者用腹腔镜白光、ICG胆道造影组用近红外光检查胆总管、胆囊管和胆囊。采用倾向评分匹配法对两组术前数据进行平衡。采用t检验和χ2检验比较两组术中出血量、手术时间、术后住院时间及胆总管损伤发生率。  结果  胆道造影组术中出血量、手术时间、术后住院时间及并发症发生率分别为(3.1±0.9)mL,(20.2±1.6)min,(1.2± 0.3)d和0;明显低于常规组的(10.8±2.3)mL,(48.3±5.1)min,(2.3±0.8)d和8.3%(t值分别为-22.709、-19.856、-19.507,χ2=1.287,P值均<0.05)。  结论  ICG胆道造影是LC术中鉴别胆总管和胆囊管的有效方法,可有效预防胆总管的损伤。方法胆道辨识度更高、起效时间长、可重复使用、操作方便,并可联合术中导航设备,在应用于胆囊结石患者的治疗中具有明显优势。

     

  • 第1例腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)于20世纪80年代末被报道,其具有手术创伤小、术后恢复快、疗效好等优点,目前在世界范围内得到了广泛应用;而胆总管损伤是LC的常见并发症,发生率为0.4%~0.6%[1-6],可导致严重后果。如胆管壁损伤需要胆管缝合或T管引流,而胆总管横断伤则需要胆总管空肠吻合术或Roux-en-Y吻合术。而这些补救措施往往需要将LC中转为开放手术,极大地增加患者的经济负担和身体疼痛。考虑到胆总管损伤的严重性和普遍性,有效预防胆总管损伤的方法亟待应用。

    引起胆总管损伤的原因多样,包括胆道解剖变异、胆囊炎反复发作引起胆总管变形、操作人员经验不足及器械不当等[7-12]。可以认为,准确识别胆总管是预防胆总管损伤的有效方法。因而从20世纪80年代至今,人们为准确识别胆总管和胆囊管做出了巨大努力;尝试过的方法如术中X线造影,但不易操作,且X线会给患者和操作者带来辐射风险[13];而术中超声成像也不易用于胆总管的识别。

    近红外造影术于近年来兴起,其中吲哚菁绿(indocyanine green, ICG)造影术最为简便[14],被广泛应用于各类外科手术,包括肿瘤边界识别、甲状旁腺保护、肝段切除、乳腺癌前哨淋巴结活检等[15]。与其他方法相比,ICG造影安全性高。据报道[16],仅0.001 67%的患者对ICG发生过敏反应。且ICG使用方便,可于术前经静脉注射,如于术前24 h予ICG 25 mg以显影肝癌边界;术前50 s给予7.5 mg ICG以鉴别甲状旁腺;术前10 min予ICG 1 mg协助乳腺癌前哨淋巴结活检[15];离断操作前3 min予ICG 5 mg行肠血运灌注评估等[17]

    此前已有研究[18-19]对术中ICG胆道造影鉴别胆总管和胆囊管方法的有效性和安全性进行了评估,但此法的长期效果仍需进一步确认。本研究首次应用倾向评分匹配法比较了ICG胆道造影组和常规LC组患者中胆总管损伤的发生率,探讨ICG胆道造影的应用效果。

    选取珠海市人民医院2021年4月—6月行LC患者。纳入标准:经超声、CT或MRI检查并结合病史确诊为胆囊良性疾病需行LC的患者。排除标准:急性胆囊炎、胰腺炎、血管性胆囊炎和胆总管结石;胆囊穿刺引流,引流管未拔出者;有心脏、肺部等基础疾病,不宜手术者;美国麻醉师学会评分≥2分。

    将同意接受ICG胆道造影的患者纳入ICG胆道造影组,其余纳入常规LC对照组。常规LC组患者用腹腔镜白光,ICG胆道造影组用近红外光检查胆总管、胆囊管和胆囊。采用倾向评分匹配法对两组患者进行基线指标的平衡。

    所有患者术前均行心电图、胸部X线检查、超声、CT、血型、血常规、凝血功能、感染性疾病筛查、肝肾功能检查等。所有检查结果正常的患者可安排手术。有其他基础疾病的患者,需经相关专科和麻醉科会诊确认可耐受全麻。对所有患者术前均进行LC围手术期注意事项的宣教;另对ICG胆道造影组患者进行ICG胆道造影知识宣教;其他术前准备按上腹部手术常规进行。

    两组患者均行LC。患者头部抬高30°,身体左倾30°。全麻后建立静脉通路,用插入式Veress针头向腹腔内注入CO2。于脐下行一1 cm切口。经脐下套管针导入腹腔镜。在胆囊的体表投影处行一0.5 cm切口,于剑突下行一1 cm切口。将腹腔镜器械置入腹腔,解剖Calot三角。夹闭切断胆囊管和胆囊动脉。取胆囊送病理检查。关闭皮肤切口,视情况放置腹腔引流管(图 1)。

    图  1  ICG造影引导下腹腔镜胆囊切除术过程
    注:a、b,荧光及白光下分离胆囊三角周围粘连的过程;c、d,荧光及白光下分离胆囊床及游离胆囊过程;e、f,荧光及白光下结扎胆囊管过程。

    对ICG胆道造影组患者于术前30 min(切皮前60 min)静脉注射ICG (瑞度,丹东医药)0.4 mg·kg-1·mL-1(基于ICG在血液中浓度于2 h达到最大值的原理确定此给药时间)。

    荧光成像系统由近红外光源、控制手柄、腹腔镜、脚踏开关、设备摄像机和显示屏组成。该系统可作为常规腹腔镜手术系统呈现全彩色图像,并可在操作者踩下脚踏开关后发出波长约800 nm的近红外光用于ICG胆道造影;专门设计的腹腔镜可传输近红外光;通过操作控制手柄,术者可拍摄术中ICG胆道造影的照片或视频。

    ICG胆道造影组在夹闭胆囊管前后,应用ICG胆道造影排除异位胆管的存在,并区分胆总管和胆囊管。所有的手术操作完成后,2名术者需用ICG胆道造影2次检查胆囊管残端,确保胆总管完好。比较2组术中出血量、手术时间、术后住院时间及胆总管损伤发生率。

    本研究方案经由珠海市人民医院伦理委员会审批,批号:2019-02;并在中国临床试验注册中心注册,注册号:ChiCTR1900024594。

    采用SPSS 25.0进行统计分析。正态分布的计量资料采用x±s表示,2组间比较采用t检验;计数资料2组间比较采用χ2检验。多元逻辑回归模型评估每位受试者的倾向性得分。协变量包括以下基线特征:年龄、性别、复杂性胆结石等。P<0.05为差异有统计学意义。

    共纳入68例行LC患者,其中ICG胆道造影组12例,常规LC组56例,患者基线特征如表 1所示。行倾向评分匹配后,获得12对患者。匹配后,两组患者的基线变量差异被有效校正,两组患者特征比较,差异均无统计学意义(P值均>0.05)。

    表  1  ICG胆道造影组和常规LC组患者匹配前后基线特征比较
    项目 匹配前 匹配后
    常规LC组(n=56) ICG胆道造影组(n=12) 标准化差异(%) P 常规LC组(n=12) ICG胆道造影组(n=12) 标准化差异(%) P
    年龄(岁) 53.2±6.5 63.7±5.1 19.7 0.001 57.1±8.3 57.2±9.6 0.18 0.372
    男/女(例) 39/27 8/4 28.3 0.001 8/4 8/4 0 >0.05
    复杂性胆结石(例) 21 3 33.3 0.006 3 3 0 >0.05
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    ICG胆道造影组和常规LC组治疗结果见表 2,ICG胆道造影组术中出血量、手术时间、术后住院时间、胆总管损伤发生率与常规LC组比较,差异均有统计学意义(P值均<0.05)。常规组出现胆总管周围组织出血1例(8.3%),患者进行了止血药保守处理后于术后1周内康复。所有切除的胆囊均显示良性病理结果。

    表  2  ICG胆道造影组和常规LC组患者的手术效果比较
    项目 ICG胆道造影组(n=12) 常规LC组(n=12) 统计值 P
    手术时间(min) 20.2±1.6 48.3±5.1 t=-19.856 <0.01
    术中出血量(mL) 3.1±0.9 10.8±2.3 t=-22.709 <0.01
    胆总管相关损伤[例(%)] 0 1(8.3) χ2=1.287 0.013
    住院时间(d) 1.2±0.3 2.3±0.8 t=-19.507 <0.01
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    常规LC在手术过程中有发生胆总管损伤的风险,而胆总管的医源性损伤主要与外科医师对胆道的认识不准确有关。ICG胆道造影可通过显示胆囊管和胆总管的结构来预防术中胆总管损伤;本项研究表明,在LC中,ICG胆道造影可确保对胆总管和胆囊管的准确识别,有效区分胆总管与胆囊管的结构,准确解剖Calot三角,从而有效保护胆总管。

    ICG过敏反应是最严重的并发症,但发生率极低;Perry等[16]研究显示,ICG过敏反应仅为1/80 000,并且术前碘过敏实验可预测及预防ICG过敏的发生。

    本研究结果显示,ICG胆道造影组中无患者发生胆总管损伤;常规组出现胆总管周围组织出血1例,患者进行了止血保守处理后于术后1周内康复。且两组在术中手术时间、术中出血量、术后住院时间等方面均有显著性差异。究其原因,常规LC常需剥离胆管周围组织以显示其形态及结构,此过程将不可避免造成失血,并延长手术时间;而ICG胆道造影可直接显示胆总管及胆囊管结构,无需剥离周围组织,从而避免术中出血,并缩短手术时间,显示出ICG胆道造影在LC中的显著优势。

    本研究为ICG胆道造影预防LC术中胆总管损伤的有效性和安全性提供了依据。由于ICG胆道造影具有效果好、精密性和准确性高、安全性强、可对狭窄胆道进行显影等优点,有望成为LC治疗胆囊结石时重要的辅助方法。然而本研究的样本量较少,需在未来招募更多患者、增加病例数量以更进一步的深入研究。

  • 注:a、b,荧光及白光下分离胆囊三角周围粘连的过程;c、d,荧光及白光下分离胆囊床及游离胆囊过程;e、f,荧光及白光下结扎胆囊管过程。

    图  1  ICG造影引导下腹腔镜胆囊切除术过程

    表  1  ICG胆道造影组和常规LC组患者匹配前后基线特征比较

    项目 匹配前 匹配后
    常规LC组(n=56) ICG胆道造影组(n=12) 标准化差异(%) P 常规LC组(n=12) ICG胆道造影组(n=12) 标准化差异(%) P
    年龄(岁) 53.2±6.5 63.7±5.1 19.7 0.001 57.1±8.3 57.2±9.6 0.18 0.372
    男/女(例) 39/27 8/4 28.3 0.001 8/4 8/4 0 >0.05
    复杂性胆结石(例) 21 3 33.3 0.006 3 3 0 >0.05
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    表  2  ICG胆道造影组和常规LC组患者的手术效果比较

    项目 ICG胆道造影组(n=12) 常规LC组(n=12) 统计值 P
    手术时间(min) 20.2±1.6 48.3±5.1 t=-19.856 <0.01
    术中出血量(mL) 3.1±0.9 10.8±2.3 t=-22.709 <0.01
    胆总管相关损伤[例(%)] 0 1(8.3) χ2=1.287 0.013
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出版历程
  • 收稿日期:  2021-05-22
  • 录用日期:  2021-06-10
  • 出版日期:  2022-01-20
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