肝性脑病(HE)是由肝功能障碍和/或门-体分流导致的大脑功能障碍，表现为神经系统或精神的异常，具有从亚临床改变至昏迷等多种临床表现^[1]。轻微型肝性脑病(minimal hepatic encephalopathy，MHE)是HE的一种亚临床形式，表现为大脑认知功能缺陷，但无明显临床症状，仅神经心理学测试可见异常^[2-3]。

国外报道的数据^[1-2]显示，在肝硬化患者中，20%~80%的患者存在MHE。我国住院的肝硬化患者中，约40%的患者存在MHE^[3]。相较于不伴有MHE的肝硬化患者，肝硬化伴有MHE的患者有更高的概率发展为显性肝性脑病(overt hepatic encephalopathy，OHE)^[4-10]。肝硬化患者一旦发生OHE，1年生存率约为50%^[11]，严重影响肝硬化患者的预后。

然而，由于MHE诊断依据、治疗评价指标多样，且缺少大规模、前瞻性、长周期干预的随机对照研究，目前国内外针对MHE并没有形成标准的治疗方案^[1]。美国肝病学会和欧洲肝病学会治疗指南不常规推荐对MHE进行治疗^[1]。我国《肝硬化肝性脑病诊疗指南》^[3]推荐乳果糖可用于MHE肝硬化患者生活质量和生存率的改善。目前MHE在治疗上较为公认的是，MHE患者(如果耐受)可进行6个月乳果糖的试验性治疗^[12]。

最近有多项研究^[13-21]表明，益生菌治疗能够改善MHE患者神经心理学测试、血氨水平及Child-Pugh评分，降低炎性指标，提高患者生活质量，减少OHE发生。此外，有临床研究^{[17, 22]}显示，益生菌治疗MHE与乳果糖等效；并且有研究^[23]表明，益生菌治疗的长期疗效优于乳果糖。但目前缺乏益生菌治疗MHE的系统评价，故作者对使用益生菌干预的MHE患者OHE的发生率进行了分析，以期为临床治疗MHE，预防OHE的发生提供参考。

1.   资料与方法

1.1   规程与注册

本研究根据PRISMA指南完成，PROSPERO注册号为CRD42022303995(http://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO)。

1.2   检索策略

检索自建库至2021年11月PubMed、Web of Science、Cochrane Library、知网、万方数据库的文献，核心检索词：hepatic encephalopathy、HE、probiotics、clostridium butyricum、bifidobacterium、lactobacillus、bacillus、肝性脑病、益生菌、乳酸菌、双歧杆菌、酪酸菌、芽孢梭菌等。

1.3   文献纳入标准

(1) 研究对象：在肝硬化或慢性肝病基础上发生的MHE，年龄≥18岁。MHE符合以下任一指南或共识意见的诊断标准，《肝硬化肝性脑病诊疗指南》^[3]、2014年美国肝病学会和欧洲肝病学会慢性肝病肝性脑病实践指南^[1]、2010年印度MHE指南意见^[2]。(2)暴露因素：使用益生菌，不限制益生菌的品种和剂量。(3)结局指标：主要结局为OHE发生率的危险比(RR)和95%CI，次要结局为服用益生菌后MHE逆转率的RR和不良事件发生情况。(4)随机对照研究(RCT)。

1.4   文献排除标准

(1) 重复发表的文献；(2)研究类型为综述、病例报告、动物研究、信件；(3)无法获取全文、无法提取完整数据。

1.5   文献筛选、数据提取和文献质量评价

两位研究者独立进行文献筛选与资料提取，并通过与第三位研究者讨论解决分歧。提取内容包括第一作者、发表时间、地区、研究类型、研究人数、MHE诊断指标、益生菌使用定义、研究时间、结局指标、结果数据及与方法学质量评价相关的信息。采用Cochrane偏倚风险评估工具进行质量评价。

1.6   统计学方法

采用RevMan 5.4进行数据分析。二分类数据采用RR及其95%CI作为统计量。首先使用I²检验对各研究间的异质性进行评估，若I²＜50%，采用固定效应模型进行合并；若I²≥50%，采用随机效应模型，并对结果进行亚组分析。当数据无法合并时采用描述性分析。采用Harbord检验(软件使用Stata 12.0)进行发表偏倚分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2.   结果

2.1   文献基本特征

初步检索到相关文献1902篇，排除重复文献413篇，阅读文题、摘要后排除1444篇，进一步根据纳入标准阅读全文后排除39篇，最终纳入6篇^{[13-15, 17-19]}，文献筛选流程见图 1。6篇文献共纳入404例MHE患者，其中2篇来自印度、2篇来自美国、1篇来自希腊、1篇来自中国。纳入的研究均为RCT。纳入研究的基本特征见表 1。

图  1  文献筛选流程

Figure  1.  Flowchart of selection of trials

下载: 全尺寸图片 幻灯片

表  1  纳入文献的基本特征

Table  1.  Characteristics of the included trials

纳入研究及时间	干预措施			研究时间	结局指标
罗兰[19](2019)	干预组：枯草杆菌二联活菌肠溶胶囊250 mg/粒，2粒，3次/d 对照组：肝硬化常规治疗			4周	①③④⑤⑧⑨ B11
Bajaj等[14](2014)	干预组：乳酸菌(＞5×1010 CFU/g) 对照组：安慰剂			8周	①③④⑥⑦⑩ B11
Vlachogiannakos等[18](2014)	干预组：乳酸菌 对照组：安慰剂			12周	①②③④
Lunia等[15](2013)	干预组：益生菌(1.1×1011 CFU/粒) 1粒，3次/d 对照组：无治疗			12周	①②③④
Mittal等[17](2011)	干预组：益生菌(1.1×1011 CFU)次/d 对照组：肝硬化常规治疗			12周	①②③④⑦
Bajaj等[13](2008)	干预组：酸奶12盎司/d 对照组：无治疗			8周	①②③④⑥⑦⑧⑨
纳入研究及时间	地区	研究类型	研究人数(E∶C)	MHE诊断指标
罗兰[19](2019)	中国	RCT	109(56∶53)	NCT、DST
Bajaj等[14](2014)	美国	RCT	37(18∶19)	NCT、DST、BDT
Vlachogiannakos等[18](2014)	希腊	RCT	72(37∶35)	NCT、BEAP
Lunia等[15](2013)	印度	RCT	81(42∶39)	PHES≤5
Mittal等[17](2011)	印度	RCT	80(40∶40)	NCT、FCT
Bajaj等[13](2008)	美国	RCT	25(17∶8)	NCT、BDT、DST
注：E，干预组；C，对照组；NCT，数字连接测试；DST，数字符号试验；BDT，block design test；PHES，HE智力测试评分；BEAP，brainstem auditory evoked potentials；FCT，figure connection test。结局指标包括①OHE发生率；②MHE逆转率；③神经心理学测试；④血氨；⑤ALT、AST；⑥炎性指标；⑦生活质量；⑧Child-Pugh评分；⑨MELD评分；⑩肠道菌群；B11不良事件发生。

下载: 导出CSV 

| 显示表格

2.2   质量评价

采用Cochrane偏倚风险评估工具进行质量评价。其中1篇文献的各项偏倚风险评价均为低风险^[14]；1篇文献未进行分配方案隐藏以及未对研究者采用盲法^[13]，故该两项被赋予高风险；3篇文献的分配方案隐藏和盲法未说明^{[15, 18-19]}，故偏倚风险未知；1篇文献的盲法未说明^[17]，偏倚风险未知；详见图 2。

图  2  质量评价结果

Figure  2.  Methodological quality of the included trials

下载: 全尺寸图片 幻灯片

2.3   资料分析的结果

2.3.1   益生菌与MHE患者OHE发生率的Meta分析

6项研究^{[13-15, 17-19]}报告了OHE的发生事件，结果显示益生菌干预的MHE患者OHE发生率降低54%(RR=0.46，95%CI：0.26~0.81，P=0.007)，研究结果不存在异质性(I²=0，P=0.81)(图 3)。

图  3  益生菌与MHE患者OHE发生率的Meta分析结果

Figure  3.  Incidence of OHE with the treatment of probiotics or controlled

下载: 全尺寸图片 幻灯片

2.3.2   益生菌与MHE患者OHE发生率的亚组分析

对地域与益生菌使用时间(≤8周vs 8~12周)进行了亚组分析，结果显示，差异均无统计学意义(P值均＞0.05)(表 2)。

表  2  OHE发生率的亚组分析

Table  2.  Summary of subgroup analysis of OHE incidence

亚组	研究数目	RR(95%CI)	异质性		P值
			P值	I2值
地域					0.36
东方[15, 17, 19]	3	0.55(0.28~1.05)	0.55	0
西方[13-14, 18]	3	0.29(0.09~0.92)	0.76	0
益生菌使用时间					0.75
≤8周[13-14, 19]	3	0.56(0.16~1.94)	0.82	0
8~12周[15, 17-18]	3	0.44(0.23~0.83)	0.48	0

下载: 导出CSV 

| 显示表格

2.3.3   益生菌与MHE患者疾病逆转率的Meta分析

4项研究^{[13, 15, 17-18]}报告了MHE的逆转事件，结果显示益生菌可增加MHE患者疾病的逆转率(RR=4.94，95%CI：2.82~ 8.66，P＜0.000 01)，研究结果不存在异质性(I²=0，P=0.72)(图 4)。

图  4  益生菌与MHE患者逆转率的Meta分析结果

Figure  4.  Reversal of MHE with the treatment of probiotics or controlled

下载: 全尺寸图片 幻灯片

2.3.4   益生菌与不良事件发生

2项研究^{[14, 19]}报告了使用益生菌治疗后发生的不良事件。罗兰^[19]报告了死亡及消化道出血的发生率，对照组死亡及消化道出血的发生率分别为3.77%和3.77%，干预组均无以上事件发生，结果无统计学差异。Bajaj等^[14]在使用益生菌干预MHE 4周后，评价了益生菌治疗的耐受性和安全性，结果显示使用益生菌干预的MHE患者腹泻的发生率高于对照组，分别为33.3%和5.26%，差异有统计学意义(P=0.04)，但该腹泻为自限性腹泻，且无炎性指标的升高，所有患者均未予特殊治疗，并无患者因此停止试验。

2.4   发表偏倚分析

由于本研究纳入文献数＜10篇，不适用于漏斗图检验发表偏倚，故采用Harbord检验，检验结果显示P=0.916，故本研究无发表偏倚。

3.   讨论

随着肝硬化失代偿程度加重，在病程的某些阶段绝大多数肝硬化患者会出现不同程度的HE^[1]，MHE作为HE的亚临床类型，由于仅可通过神经心理学检查发现异常，无临床症状而易被临床医生忽视。然而MHE一旦进展为OHE，患者的生存质量及预后明显下降^[11]。但目前国内外针对MHE并未形成标准的治疗方案，仅乳果糖被推荐作为OHE的初级预防药物^[12]。

本研究评价了MHE使用益生菌干预后OHE的发生率。结果显示，益生菌可有效降低MHE患者OHE的发生率(RR=0.46，95%CI：0.26~0.81，P=0.007)，并且可提高MHE的逆转率(RR=4.94，95%CI：2.82~8.66，P＜0.000 01)。

益生菌干预MHE的作用机制尚不完全明确，可能与调节肠道微生态有关：(1)益生菌可纠正MHE患者肠道菌群紊乱状态，抑制致病菌生长，促进有益菌繁殖^{[2-3, 24]}；(2)益生菌能够降低肠道产脲酶菌活性，降低肠道pH值，促进肠道内氨及内毒素的排泄^[2-3]；(3)益生菌可在肠黏膜表面形成“菌膜”屏障，修复并保护肠黏膜，抑制肠黏膜炎症因子的分泌释放，控制肠黏膜炎症反应^{[15, 25]}；(4)益生菌可以改善肠上皮营养状态，降低肠道通透性，减少细菌移位和内毒素血症的发生，减轻肝细胞炎性反应和氧化应激，从而增加肝脏的氨清除^[2-3]。

本研究为MHE的治疗提供了新思路，结果提示肠道菌群可能是MHE的重要影响因素之一，调节肠道菌群可能是MHE治疗的另一有效方案。同时有研究^[23-25]表明，MHE患者在乳果糖的基础上加用益生菌后，在降低OHE发生率，改善神经心理学测试、降低血氨和血清炎性指标方面均优于乳果糖的单药治疗。因此，MHE患者早期积极应用益生菌可能是获益的，尤其在使用乳果糖出现腹痛、腹胀等不良反应时^[26]，益生菌可能是另一种可选择的方案。

本研究存在一定局限性：(1)纳入病例404例，样本量相对较少，导致结论外推性欠佳；(2)益生菌的种类、剂量及使用时间可能影响MHE的治疗效果，但由于益生菌种类、剂量难以统一，本研究未予以具体划分；(3)MHE的发病机制尚未完全阐明，益生菌在MHE治疗中的价值仍需进一步评价。

总之，本研究显示，益生菌可有效降低MHE患者OHE的发生率，提高MHE的逆转率，为益生菌治疗MHE提供了新的证据。期望有更多前瞻性、大样本的临床研究予以证实。