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《2023年美国肝病学会实践指导：非酒精性脂肪性肝病的临床评估和管理》意见简介
DOI: 10.3969/j.issn.1001-5256.2023.05.008
A brief introduction of AASLD practice guidance on the clinical assessment and management of nonalcoholic fatty liver disease in 2023
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Key words:
- Non-alcoholic Fatty Liver Disease /
- Diagnosis /
- Therapeutics /
- United States /
- Consensus
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表 1 NAFLD患者的初级评估
Table 1. Initial evaluation of a patient with NAFLD
病史 体质量，合并症，近期和目前应用的药物，T2DM、NAFLD或肝硬化家族史，阻塞性睡眠呼吸暂停的筛查，包括饮酒量、饮酒模式和饮酒时长的饮酒史 体格检查 体脂分布(例如：腰部脂肪分布与臀部脂肪分布的对比，脂肪营养不良)，胰岛素抵抗的特征(例如：背颈脂肪垫、黑棘皮病)，进展期肝病的特征(例如：肝脏变硬、脾肿大、腹部静脉曲张、腹水、男性乳房发育、蜘蛛痣、肝掌) 实验室检查 肝功能，血常规，空腹血葡萄糖和糖化血红蛋白A1c，血脂全套，血清肌酐、尿微量白蛋白或蛋白质与肌酐的比值，HCV抗体(既往未筛查者) 必要时根据表 2筛查其他原因相关脂肪肝/脂肪性肝炎如果肝脏生化指标升高，应进一步作血清自身免疫学、转铁蛋白饱和度、铜兰蛋白以及α-1抗胰蛋白酶基因型或表型等检查 
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表 2 少见病因相关脂肪肝和脂肪性肝炎的检测时机
Table 2. When to consider testing for less common causes of hepatic steatosis and steatohepatitis
疾病 临床特征 诊断试验 治疗对策 低β脂蛋白血症 血液低密度脂蛋白(LDL)和甘油三酯下降，脂肪吸收不良 血液载脂蛋白B以及MTTP和PCSK-9基因检测 低脂饮食，补充脂溶性维生素 溶酶体酸性脂肪酶缺乏症 血液LDL胆固醇显著升高，高密度脂蛋白胆固醇显著降低，甘油三酯升高，眼睑黄脂瘤，脾功能亢进，早发性进展期肝纤维化，肝活检组织学以小泡性脂肪变性为主 酶的检测，基因检测 溶酶体酸性脂肪酶替代 肉碱、胆碱等营养素缺乏 厌食症，短肠综合征，旁路手术 营养评估 补充缺乏的营养素 肝豆状核变性 年龄较小，神经精神症状，血清碱性磷酸酶和铜蓝蛋白水平下降 24 h尿铜，肝活检组织铜定量 螯合剂 乳糜泻 铁和维生素D缺乏，腹痛、腹胀、腹泻，骨质疏松, 疱疹样皮炎 组织转谷氨酰胺酶IgA，十二指肠黏膜活检 无麸质饮食
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表 3 与大泡性肝脂肪变或脂肪性肝炎有潜在机制联系的药物
Table 3. Drugs with potential mechanistic links to macrovesicular steatosis or steatohepatitis
药物 机制 肝组织学特征 胺碘酮 促进肝细胞脂质从头合成，抑制脂肪酸的β氧化 肝脂肪变性和脂肪性肝炎，磷脂沉积症，肝硬化 5-氟尿嘧啶 5-氟尿嘧啶分解代谢物的积聚降低肝脏脂质代谢的能力 肝脂肪变性 伊立替康 诱导线粒体功能障碍，抑制自噬 脂肪性肝炎 他莫昔芬 雌激素受体调节剂，促进脂质从头合成，抑制脂肪酸的β-氧化，独立或不独立于并存的代谢危险因素 肝脂肪变性和脂肪性肝炎 甲氨蝶呤 抑制线粒体电子传递链损伤线粒体，损伤赫林管 肝脂肪变性，脂肪性肝炎，肝硬化 糖皮质激素 加剧代谢合并症，抑制β氧化，抑制肝脏甘油三酯的分泌，脂质过氧化 肝脂肪变性
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表 4 高危人群进展期肝纤维化的筛查
Table 4. Screening for advanced fibrosis in high-risk populations
筛查推荐 进展期肝纤维化患病率 T2DM 6%~19% 医学上复杂的肥胖症 4%~33% 有中度酒精摄入史的NAFLD 17% NAFLD/NASH相关肝硬化患者的直系亲属 18% 注：对照人群进展期肝纤维化患病率为0.9%~2%。
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表 5 临床诊疗中无创评估NAFLD的参数
Table 5. Parameters for the noninvasive assessment of NAFLD according to clinical context of use
方法类型 切点值 优点/缺点 可能的 不太可能的 识别肝脏脂肪变性 影像学 超声波 “检测到” 不适用 半定量评估：轻度/中度/重度；轻度肝脂肪变性时敏感性低；肝脂肪变性可有与进展期纤维化相似的回声特征 FibroScan的CAP值 ≥288 dB/min 定量肝脂肪变性的准确性有限 MRI-PDFF ≥5% ＜5% 判断不同程度肝脂肪变性的敏感性最高；准确评估肝脂肪变性的动态变化 识别“有风险”的NASH(NASH合并显著肝纤维化) 联合 FAST ≥0.67 ＜0.35 ≤0.35(敏感度90%)，≥0.67(特异度90%)；在验证队列中FAST的阳性预测值(PPV)是0.33~0.81 联合 MAST ≥0.242 ≤0.165 ≥0.242(特异度90%)，≤0.165(敏感度90%) 联合 MEFIB FIB-4 ≥1.6和MRE ≥3.3 kPa FIB-4＜1.6和MRE＜3.3 kPa 连续方法识别临床显著肝纤维化患者的PPV＞90% cT1 ≥875 ms ＜825 ms 需要进一步验证 检测进展期肝纤维化 血清 FIB-4 ≥2.67 ＜1.30 无额外成本，在年龄＜35岁群体中欠准确，在预测试概率高的高危群体中排除阈值较低 血清 NFS ≥0.672 ＜-1.440 无额外成本，在年龄＜35岁、肥胖症和/或T2DM患者中欠准确 血清 ELF ≥9.8 ＜7.7 血液检测送至参考实验室，有额外费用 血清 FIBROSpect Ⅱ ≥17 ＜17 血液检测送至参考实验室，有额外费用 影像学 VCTE检测的肝脏弹性值 ≥12 kPa ＜8 kPa 定点照护 影像学 ARFI ≥1.34 ＜1.30 切点值未经很好地证实 影像学 SWE ≥12 kPa ＜8 kPa 切点值未经很好地证实 影像学 MRE ≥3.63 kPa ＜2.55 kPa ≥3.63 kPa诊断进展期肝纤维化的受试者工作特征曲线下面积为0.93 肝硬化(诊断或除外) 诊断 排除 临床预测法则 FIB-4 ≥3.48 ＜1.67 诊断为肝硬化的切点值的特异度为90%，排除肝硬化的切点值的敏感度为90% 血清 ELF ≥11.3 ＜7.7 ELF ≥11.3与肝硬化患者肝脏失代偿风险增加相关 影像学 VCTE ≥20 kPa ＜8 kPa ≥20 kPa与肝硬化有关，但排除肝硬化的理想切点值为＜8 kPa 影像学 MRE ≥5 kPa ＜3 kPa ≥5 kPa诊断肝硬化的特异度接近95%，并且与肝脏失代偿的发病风险增加相关 注：FAST，基于FibroScan评估的肝硬度值、CAP和血清AST水平的评分；MAST，基于MRI-PDFF、MRE和血清AST水平的评分；MEFIB，FIB-4 ≥1.6联合MRE≥3.3 kPa；NFS，NAFLD纤维化评分；SWE，横波弹性成像；VCTE，振动控制瞬时弹性成像。
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表 6 现有药物对NAFLD患者的潜在影响
Table 6. Potential impact of available medications on patients with NAFLD
药物 FDA指征 患者人群 临床获益 可能的副作用 心脏获益 维生素E(alpha生育酚)800 IU/d 不适用 无T2DM且无肝硬化的NASH 肝脏相关：改善肝脂肪变性，缓解NASH？未证实对肝纤维化有益 出血性卒中，前列腺癌风险？ 无 吡格列酮30~45 mg/d，口服 T2DM 伴或不伴T2DM的NASH 肝脏相关：改善肝脂肪变性和NAFLD活动性评分，缓解NASH，改善肝纤维化？非肝脏相关：改善胰岛素敏感性，预防糖尿病，降低心血管风险、预防卒中 增加体质量，有恶化心力衰竭的风险，绝经后女性的骨质丢失 有 利拉鲁肽1.8 mg/d，皮下注射(T2DM)；0.6~3 mg/d，皮下注射(肥胖症) T2DM肥胖症 不伴肝硬化的NASH 肝脏相关：改善肝脂肪变性，未证实对肝纤维化有益非肝脏相关：改善胰岛素敏感性，减重，降低心血管风险，可以减缓肾病进展 胃肠道反应，胆结石(与减重有关)，胰腺炎 是 司美格鲁肽0.4 mg/d，皮下注射，0.25~2.4 mg/周，皮下注射 T2DM肥胖症 不伴肝硬化的NASH 肝脏相关：改善肝脂肪变性、NAFLD活动性评分，缓解NASH，未证实对肝纤维化有益，但或可减缓纤维化进展非肝脏相关：改善胰岛素敏感性，减重，改善心血管和肾脏结局，预防卒中 胃肠道反应，减重相关胆结石，胰腺炎 是 替尔泊肽注射液(Tirzepatide) T2DM 合并T2DM或肥胖的NAFLD 肝脏相关：影像学肝脂肪变性程度下降非肝脏相关：改善胰岛素敏感性，显著减轻体质量 胃肠道反应，减重相关胆结石，胰腺炎 未知 SGLT-2抑制剂 T2DM 合并T2DM的NAFLD 肝脏相关：影像学肝脂肪变性程度减轻非肝脏相关：改善胰岛素敏感性，改善心血管和肾脏结局，对心力衰竭有益，有轻度减重作用 泌尿生殖道酵母菌感染风险，容量减少，骨质丢失 有
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[1] RINELLA ME, NEUSCHWANDER-TETRI BA, SIDDIQUI MS, et al. AASLD practice guidance on the clinical assessment and management of nonalcoholic fatty liver disease[J]. Hepatology, 2023. DOI: 10.1097/HEP.0000000000000323 .[Online ahead of print] -
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