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术前氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）与肝移植术后急性肾损伤的关系探讨
DOI: 10.12449/JCH240823
Association between preoperative N-terminal pro-brain natriuretic peptide and acute kidney injury after liver transplantation
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摘要:
目的 探究术前氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）与肝移植术后急性肾损伤（AKI）的关系，明确肝移植术后AKI发生的影响因素，为早期预防肝移植术后AKI的发生提供诊断学参考指标。 方法 回顾性收集吉林大学第一医院2020年9月13日—2022年6月30日行肝移植手术的成年患者病历资料。根据肝移植术后是否发生AKI将患者分为AKI组和非AKI组，采用倾向性评分匹配法（PSM）按照1∶4匹配两组患者基本信息。计量资料两组间比较采用成组t检验或Mann-Whitney U检验；计数资料两组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。通过多因素Logistic回归分析肝移植术后AKI发生的独立危险因素。 结果 共纳入144例肝移植患者，术后发生AKI者22例（15.3%），未发生AKI者122例（84.7%）。经PSM平衡后共纳入93例患者，其中AKI组19例，非AKI组74例。多因素Logistic回归分析结果显示：术前NT-proBNP水平（OR=7.692，95%CI：1.473～40.159，P=0.016）、术前纤维蛋白原水平（OR=5.520，95%CI：1.160～26.267，P=0.032）、手术时长（OR=15.802，95%CI：2.418～103.268，P=0.004）和术中出血量（OR=13.246，95%CI：2.291～76.594，P=0.004）是肝移植术后患者发生AKI的独立危险因素。 结论 术前NT-proBNP水平可作为肝移植术后AKI发生的预测指标，同时能够为构建肝移植术后AKI的风险预测模型提供一定的参考价值。 Abstract:Objective To investigate the association between preoperative N-terminal pro-brain natriuretic peptide （NT-proBNP） and acute kidney injury （AKI） after liver transplantation （LT）， to clarify the influencing factors for AKI after liver transplantation， and to provide diagnostic reference indicators for the early prevention of AKI after LT. Methods A retrospective analysis was performed for the medical records of the adult patients who underwent LT in The First Hospital of Jilin University from September 13， 2020 to June 30， 2022， and according to the presence or absence of AKI after LT， the patients were divided into AKI group and non-AKI group. The propensity score matching （PSM） method was used to match the basic information of the two groups at a ratio of 1∶4. The independent-samples t test or the Mann-Whitney U test was used for comparison of continuous data between two groups， and the chi-square test or the Fisher’s exact test was used for comparison of categorical data between two groups. The multivariate Logistic regression analysis was used to investigate the independent risk factors for AKI after LT. Results A total of 144 patients were included in this study， among whom 22 （15.3%） developed AKI after surgery and 122 （84.7%） did not develop postoperative AKI. A total of 93 patients were included after PSM， with 19 patients in the AKI group and 74 patients in the non-AKI group. The multivariate Logistic regression analysis showed that preoperative NT-proBNP （odds ratio ［OR］=7.692， 95% confidence interval ［CI］： 1.473 — 40.159， P=0.016）， preoperative fibrinogen level （OR=5.520， 95%CI： 1.160 — 26.267， P=0.032）， time of operation （OR=15.802， 95%CI： 2.418 — 103.268， P=0.004）， and intraoperative blood loss （OR=13.246， 95%CI： 2.291 — 76.594， P=0.004） were independent risk factors for AKI after LT. Conclusion Preoperative NT-proBNP level may be used as a predictive factor for AKI after LT and can provide a certain reference for establishing a risk predictive model for AKI after LT. -
Key words:
- Acute Kidney Injury /
- Liver Transplantation /
- NT-proBNP /
- Risk Factors
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急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）作为肝移植术后常见并发症之一，其发生率最高可超过50%［1］，且有11%～17%的患者在肝移植术后需要行肾脏替代治疗［2-3］。多项证据表明肝移植术后AKI的发生会严重影响患者的预后，如进展为慢性肾脏疾病和发生移植物功能障碍，甚至可导致病死率增加［4］。
氨基末端脑钠肽前体（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP）是由心室肌细胞在容量或压力过载条件下所分泌。研究［5-9］已证实NT-proBNP可作为心血管系统疾病的常用生物标志物，不仅在心血管疾病进程中具有良好的预测价值，而且逐渐被发现可预测围术期危重患者行各类重大手术的转归。其循环浓度随着肾功能不全阶段的进展而升高，并且与肾小球滤过率（eGFR）呈负相关［10-11］。然而，对于肝移植手术患者，术前NT-proBNP水平与术后发生AKI之间的关系尚不清楚。
尽管目前国内外已有研究对肝移植围术期并发症的相关危险因素进行了广泛验证，但均未将NT-proBNP纳入研究分析。因此，本研究通过回顾性分析肝移植手术患者的临床资料，探究肝移植术前NT-proBNP水平与术后AKI之间的关系，为临床上更全面地早期预测肝移植术后AKI的发生提供有力的预测因子。
1. 资料与方法
1.1 研究对象
收集2020年9月13日—2022年6月30日在本院接受肝移植手术的患者临床资料。所有患者随访至其术后第7天。
1.2 纳入与排除标准
纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）接受肝移植手术的受体患者。排除标准：（1）术前已发生急性或慢性肾损伤、肝肾综合征或心肾综合征等肾功能不全的患者；（2）术前未检测NT-proBNP；（3）二次移植患者；（4）术中或术后24 h内死亡；（5）术后7 d内未检测血清肌酐（Scr）。
1.3 收集数据
（1）记录患者一般情况：年龄、性别、BMI、血型、病因（包括脂肪性肝病、病毒性肝病、自身免疫性肝病、药物或中毒原因、其他病因）、合并慢性疾病（高血压、糖尿病、冠心病、肺部疾病）情况、既往腹部手术史、术前合并肝性脑病情况。（2）记录术前指标情况，包括eGFR、BUN、Scr、TBil、AST、ALT、白蛋白、血红蛋白、血小板、CRP、NT-proBNP、纤维蛋白原、INR、空腹血糖、血清氯（Cl）、血清钠（Na）、血清钙（Ca）、血清钾（K）以及血氨水平。如有多次检测结果，均选取肝移植术前最后一次结果。（3）记录术中临床资料：手术时长、中心静脉压（central venous pressure，CVP）、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、心率、术中液体输注量、术中血制品输注量（包括人血清白蛋白、红细胞、普通冰冻血浆、血小板、凝血酶原复合物、冷沉淀、纤维蛋白原、自体血）、出血量、尿量、麻醉方式、美国麻醉医师协会（ASA）分级、麻醉时长及麻醉特殊用药。（4）记录患者术后48 h及7 d内Scr检测峰值、术后7 d内NT-proBNP检测峰值、机械通气时间、是否发生术后感染、是否转入ICU以及ICU和普通病房的住院时间。
1.4 诊断标准
根据改善全球肾脏病预后（Kidney Disease： Improving Global Outcomes，KDIGO）指南［12］定义AKI诊断标准：48 h内Scr水平升高≥0.3 mg/dL（≥26.5 μmol/L）或超过基础值1.5倍及以上，且明确或经推断上述情况发生在7 d之内；或持续6 h尿量<0.5 mL·kg-1·h-1。eGFR采用基于Scr的慢性肾脏疾病流行病学协作方程（CKD-EPI）进行估算［13］。
1.5 统计学方法
应用SPSS 26.0统计软件进行数据分析。服从正态分布或近似服从正态分布的计量资料以
2. 结果
2.1 PSM前后AKI组与非AKI组的基本情况比较
共纳入符合标准的患者144例，其中肝移植术后发生AKI的患者22例（15.3%），未发生AKI的患者122例（84.7%）。PSM前AKI组与非AKI组的基本情况比较结果显示：年龄、BMI、术前合并糖尿病与肝移植术后AKI的发生有关（P值均<0.05）（表1）。经PSM平衡年龄、BMI和合并糖尿病后，最终纳入93例患者，其中AKI组19例，非AKI组74例。经PSM后两组患者的基本情况比较结果见表2。
表 1 PSM前AKI组与非AKI组基本情况比较Table 1. Comparison of the basic situation of the AKI and the non-AKI groups before PSM项目 非AKI组（n=122） AKI组（n=22） 统计值 P值 年龄（岁） 49.48±8.07 60.55±10.56 t=-5.627 0.001 性别［例（%）］ χ2=0.970 0.325 男 95（77.9） 15（68.2） 女 27（22.1） 7（31.8） BMI（kg/m2） 22.80±3.29 24.73±3.33 t=-2.535 0.012 血型［例（%）］ χ2=0.445 0.931 A型 37（30.3） 6（27.3） B型 39（32.0） 7（31.8） O型 35（28.7） 6（27.3） AB型 11（9.0） 3（13.6） 合并高血压［例（%）］1） χ2=2.472 0.116 否 114（94.2） 18（81.8） 是 7（5.8） 4（18.2） 合并糖尿病［例（%）］1） χ2=23.069 0.001 否 98（81.0） 7（31.8） 是 23（19.0） 15（68.2） 合并冠心病［例（%）］ >0.05 否 119（97.5） 22（100.0） 是 3（2.5） 0（0.0） 合并肺部疾病［例（%）］ χ2=0.025 0.875 否 112（91.8） 21（95.5） 是 10（8.2） 1（4.5） 脂肪性肝病［例（%）］ χ2=0.420 0.517 否 109（89.3） 18（81.8） 是 13（10.7） 4（18.2） 病毒性肝炎［例（%）］ 0.414 甲型 46（37.7） 10（45.5） 乙型 73（59.8） 11（50.0） 丙型 3（2.5） 1（4.5） 自身免疫性肝病［例（%）］ χ2=1.443 0.230 否 109（89.3） 22（100.0） 是 13（10.7） 0（0.0） 中毒性肝病［例（%）］ χ2=0.014 0.905 否 115（94.3） 20（90.9） 是 7（5.7） 2（9.1） 其他病因［例（%）］ χ2=1.195 0.274 否 108（88.5） 17（77.3） 是 14（11.5） 5（22.7） 既往腹部手术史［例（%）］ χ2=2.317 0.128 否 103（84.4） 15（68.2） 是 19（15.6） 7（31.8） 合并肝性脑病［例（%）］ χ2=2.262 0.133 否 107（87.7） 16（72.7） 是 15（12.3） 6（27.3） 注：1），非AKI组在数据收集过程中1例患者缺失此项数据。
表 2 PSM后AKI组与非AKI组基本情况比较Table 2. Comparison of the basic situation of the AKI and the non-AKI groups after PSM项目 非AKI组（n=74） AKI组（n=19） 统计值 P值 年龄（岁） 49.64±8.72 51.42±6.27 t=-0.838 0.404 性别［例（%）］ χ2=0.228 0.633 男 57（77.0） 13（68.4） 女 17（23.0） 6（31.6） BMI（kg/m2） 22.66±2.93 23.23±1.76 t=-0.800 0.426 血型［例（%）］ χ2=0.006 >0.05 A型 20（27.0） 5（26.3） B型 23（31.1） 6（31.6） O型 23（31.1） 6（31.6） AB型 8（10.8） 2（10.5） 合并高血压［例（%）］ χ2=2.928 0.087 否 70（94.6） 15（78.9） 是 4（5.4） 4（21.1） 合并糖尿病［例（%）］ χ2=1.847 0.174 否 60（81.1） 12（63.2） 是 14（18.9） 7（36.8） 合并冠心病［例（%）］ >0.05 否 72（97.3） 19（100.0） 是 2（2.7） 0（0.0） 合并肺部疾病［例（%）］ χ2=0.000 >0.05 否 70（94.6） 18（94.7） 是 4（5.4） 1（5.3） 脂肪性肝病［例（%）］ χ2=0.000 >0.05 否 64（86.5） 16（84.2） 是 10（13.5） 3（15.8） 病毒性肝炎［例（%）］ 0.368 甲型 30（40.5） 10（52.6） 乙型 42（56.8） 8（42.1） 丙型 2（2.7） 1（5.3） 自身免疫性肝病［例（%）］ χ2=0.822 0.365 否 67（90.5） 19（100.0） 是 7（9.5） 0（0.0） 中毒性肝病［例（%）］ χ2=0.000 >0.05 否 70（94.6） 18（94.7） 是 4（5.4） 1（5.3） 其他病因［例（%）］ χ2=1.391 0.238 否 65（87.8） 14（73.7） 是 9（12.2） 5（26.3） 既往腹部手术史［例（%）］ χ2=0.647 0.421 否 66（89.2） 15（78.9） 是 8（10.8） 4（21.1） 合并肝性脑病［例（%）］ χ2=0.093 0.761 否 63（85.1） 15（78.9） 是 11（14.9） 4（21.1） 2.2 PSM后AKI组与非AKI组围手术期临床资料比较
PSM后两组患者的围手术期临床资料比较结果显示：术前纤维蛋白原、术前NT-proBNP、手术时长及术中出血量差异均有统计学意义（P值均<0.05）（表3）。
表 3 PSM后AKI组与非AKI组围手术期临床资料比较Table 3. Comparison of perioperative clinical data of the AKI and the non-AKI groups after PSM项目 非AKI组（n=74） AKI组（n=19） 统计值 P值 术前临床资料 eGFR（mL·min-1·1.73m-2） 112.13±13.88 109.66±12.91 t=1.721 0.087 BUN（mmol/L） 4.84±1.88 5.26±2.11 t=-0.842 0.402 Scr（μmol/L） 58.77±14.98 65.57±14.37 t=-1.780 0.078 TBil（μmol/L） 47.15（23.45～164.20） 54.90（38.50～188.00） Z=-1.077 0.282 AST（U/L） 40.25（29.33～74.43） 44.70（39.10～61.20） Z=-0.634 0.526 ALT（U/L） 22.70（17.15～41.50） 26.80（17.20～39.00） Z=-0.400 0.689 白蛋白（g/L） 109.93±47.62 129.47±60.96 t=-1.503 0.136 血红蛋白（g/L） 101.18±29.63 110.05±26.53 t=-1.187 0.238 血小板（109/L） 55.00（39.00～81.25） 64.00（43.00～126.00） Z=-1.452 0.146 CRP（mg/L） 8.92（3.26～18.41） 8.69（3.07～23.58） Z=-1.306 0.192 NT-proBNP（pg/mL） 89.60（53.65～164.25） 388.90（319.00～454.00） Z=-5.584 0.001 纤维蛋白原（g/L） 1.93±0.81 1.13±0.40 t=4.205 <0.001 INR 1.42±0.31 1.58±0.46 t=-0.610 0.543 空腹血糖（mmol/L） 7.16±2.97 6.88±2.32 t=0.393 0.695 Cl（mmol/L） 104.52±5.17 105.16±5.41 t=-0.478 0.634 Na（mmol/L） 137.83±5.65 137.46±4.49 t=0.267 0.790 Ca（mmol/L） 2.19±0.14 2.14±0.12 t=1.514 0.133 K（mmol/L） 3.87±0.43 4.00±0.43 t=-1.166 0.247 血氨（μmol/L） 38.00（24.75～55.25） 37.00（26.00～55.00） Z=-0.534 0.593 术中临床资料 手术时长（min） 497.77±66.61 595.47±102.99 t=-5.051 0.001 CVP（cmH2O） 10.28±1.89 10.82±2.50 t=-1.051 0.296 MAP（mmHg） 83.30±6.30 84.93±6.31 t=-1.009 0.316 心率（次/min） 83.02±6.84 86.31±7.82 t=-1.819 0.072 输液总量（mL） 6 321.62±1 570.32 7 271.05±2 232.86 t=-1.746 0.094 人血清白蛋白（g） 115.00（97.50～140.00） 130.00（100.00～160.00） Z=-1.584 0.113 红细胞（U） 10.00（5.38～14.00） 14.00（6.00～22.00） Z=-1.902 0.057 血浆（mL） 1 225.00（817.50～1 907.50） 1 720.00（840.00～2 200.00） Z=-1.536 0.124 血小板（U） 1.00（0.00～2.00） 1.00（0.00～1.00） Z=-0.327 0.744 凝血酶原复合物（IU） 500.00（0.00～925.00） 600.00（0.00～1 200.00） Z=-0.716 0.474 纤维蛋白原（g） 1.50（0.00～2.50） 2.00（0.00～2.50） Z=-1.236 0.216 冷沉淀（U） 9.00（0.00～16.38） 10.00（0.00～19.50） Z=-0.730 0.465 自体血（mL） 0.00（0.00～401.25） 0.00（0.00～0.00） Z=-1.046 0.296 出血量（mL） 2 000.00（1 175.00～3 000.00） 3 900.00（3 000.00～6 000.00） Z=-4.506 0.001 尿量（mL） 1 900.00（1 500.00～2 225.00） 1 600.00（1 200.00～2 000.00） Z=-1.533 0.125 麻醉方法［例（%）］ >0.05 全凭静脉麻醉 4（5.4） 1（5.3） 静吸复合麻醉 70（94.6） 18（94.7） 吸入麻醉 0（0.0） 0（0.0） ASA分级［例（%）］ χ2=1.618 0.445 Ⅱ 3（4.1） 1（5.3） Ⅲ 61（82.4） 12（63.2） Ⅳ 10（13.5） 6（31.6） 麻醉时长（min） 579.41±76.61 634.68±120.32 t=-1.906 0.070 葡萄糖酸钙（g） 0.00（0.00～0.00） 0.00（0.00～1.00） Z=-1.340 0.180 KCl（g） 0.00（0.00～0.00） 0.00（0.00～0.00） Z=-0.246 0.806 CaCl2（g） 2.05（1.43～2.93） 2.10（1.50～2.70） Z=-0.521 0.603 5%碳酸氢钠（mL） 100.00（0.00～170.00） 150.00（70.00～250.00） Z=-1.712 0.087 胰岛素（IU） 0.00（0.00～0.00） 0.00（0.00～0.00） Z=-1.932 0.053 呋塞米（mg） 10.00（0.00～20.00） 20.00（10.00～40.00） Z=-1.460 0.144 甘露醇（mL） 0.00（0.00～0.00） 0.00（0.00～0.00） Z=-0.573 0.567 术后临床资料 术后48 h Scr（μmol/L） 73.00（59.68～96.65） 79.30（72.50～88.80） Z=-0.920 0.358 术后7 d Scr（μmol/L） 77.55（66.23～99.83） 79.30（72.50～108.20） Z=-0.562 0.574 术后NT-proBNP（pg/mL） 932.50（496.00～1 807.50） 1 440.00（568.00～4 250.00） Z=-1.472 0.141 术后机械通气时间（d） 1.00（1.00～1.00） 1.00（1.00～2.00） Z=-1.794 0.073 术后感染［例（%）］ χ2=1.391 0.238 否 65（87.8） 14（73.7） 是 9（12.2） 5（26.3） 术后转入ICU［例（%）］ χ2=0.995 0.318 否 67（90.5） 15（78.9） 是 7（9.5） 4（21.1） 术后普通病房住院时间（d） 16.00±5.70 18.79±8.10 t=-1.414 0.171 术后ICU住院时间（d） 0.00（0.00～0.00） 0.00（0.00～2.00） Z=-1.636 0.102 2.3 影响肝移植术后AKI发生的多因素Logistic分析
将PSM后差异有统计学意义的因素纳入多因素Logistic回归分析，结果发现：术前纤维蛋白原水平、术前NT-proBNP水平、手术时长和术中出血量均为术后发生AKI的独立危险因素（P值均<0.05）（表4）。
表 4 影响肝移植术后AKI发生的多因素Logistic分析Table 4. Multivariate Logistic analysis of the occurrence of AKI after liver transplantation项目 β值 SE Wald P值 OR 95%CI 术前纤维蛋白原 1.708 0.796 4.608 0.032 5.520 1.160～26.267 术前NT-proBNP 2.040 0.843 5.854 0.016 7.692 1.473～40.159 手术时长 2.760 0.958 8.305 0.004 15.802 2.418～103.268 术中出血量 2.584 0.895 8.327 0.004 13.246 2.291～76.594 常量 -7.155 1.541 21.565 0.001 0.001 3. 讨论
肝移植为治疗终末期肝病患者的首选外科方法，近年来，随着医疗技术水平的不断进步，肝移植患者的远期生存率得到了极大改善。然而，AKI仍是肝移植患者预后不良的重要原因之一［14-15］，其发生率可达50%甚至更高［1，16］。本研究中肝移植术后AKI的发生率为15%，发生率略低于以往国内研究结果，这可能与本研究采用KDIGO诊断标准，未将术后尿量变化纳入参考有关，并且考虑到不同研究所纳入的人群存在差异以及其他混杂因素的共同影响，导致发生率较既往研究略有不同。在本研究中，术中出血量是肝移植术后AKI发生的独立危险因素，这与既往研究［17-18］结果相一致。研究［19］表明，手术时间延长是AKI发生的诱发因素，其可能与冷缺血时间和门静脉阻塞时间延长，从而导致术中血流动力学障碍的加重有关。随着缺血再灌注时间的延长，肝脏缺血再灌注损伤加重，可使移植物释放促炎性细胞因子，引起广泛细胞损伤，其中肾小管的损伤尤为关键，可进一步增加AKI的发生风险。本研究结果显示，手术时长是术后AKI发生的影响因素，因此，有效控制手术时间、避免术中血流动力学的剧烈波动以及减少肝脏缺血再灌注损伤时间等措施对于降低术后AKI的发生至关重要。纤维蛋白原产生于肝脏，肝功能受损可导致纤维蛋白原水平降低［20-21］，其可作为肝功能失代偿的替代标志物。有研究［22］表明，术前升高的纤维蛋白原是心脏手术后AKI发生的危险因素。然而，在肝移植人群中，本研究发现术前低纤维蛋白原水平是肝移植术后发生AKI的独立危险因素。笔者推测，对于终末期肝病患者，低水平的纤维蛋白原不仅可作为肝功能失代偿的标志物，也可用于预测肝移植术后AKI的发生，但由于论证二者关系的研究较少，且无法完全排除混杂因素影响，未来仍需进一步研究以验证术前纤维蛋白原水平预测不同手术后AKI发生的有效性。Berkowitz等［23］发现，术前高BMI水平与肝移植术后AKI的发生密切相关。然而，本研究结果显示，BMI不是肝移植术后AKI发生的独立危险因素，排除不可控的选择偏倚，其原因可能为BMI在一定程度上无法评估身体成分的确切比例，尤其终末期肝病患者在合并大量腹水的情况下可能影响BMI的真实性，因此限制了BMI对于肝移植术后AKI发生的预测作用。此外，另有研究［1，18，23-24］发现肝移植受者的年龄、性别、术前白蛋白水平、术中红细胞输注量、术前高D-二聚体水平以及术前INR的延长等均是术后AKI发生的重要危险因素。但本研究并未得到一致结论，分析原因如下：（1）由于研究中心不同，不同研究人群可能存在一定的差异性；（2）肝移植手术难度大，围手术期管理要求高，在不同研究中心医疗实践存在差别；（3）肝移植相关医疗技术不断进步，尤其是相关危险因素预防性干预措施得到了有效实施。
近年来，诸多肝移植术后AKI的预测生物标志物正逐渐被广泛验证并完善。有研究［25-27］指出中性粒细胞明胶酶相关脂蛋白、肾损伤分子1、IL-18等生物标志物可用于早期预测肝移植术后AKI的发生，且比传统的Scr更加敏感，在有效干预下可显著减少患者不良预后的发生。然而，上述标志物尚未在临床普及应用且检验成本较高，仍需大样本临床研究进行验证。因此，本研究对临床常规检测指标NT-proBNP进行研究，探究其与肝移植患者术后AKI的关系，为临床早期预测肝移植术后AKI的发生提供参考依据。本研究发现肝移植术前NT-proBNP水平的升高是AKI发生的独立危险因素，其具体机制尚不清楚，一种可能为术前NT-proBNP水平升高一定程度上反映了心脏或肾脏相关的功能障碍，从而导致术后AKI发生率增加；另一种可能为NT-proBNP水平升高提示终末期肝病患者可能存在相对的容量超负荷状态，从而更易出现水钠潴留等可导致心脏或肾脏衰竭的情况。此外，NT-proBNP对肾素-血管紧张素-醛固酮系统的抑制作用也可能与AKI的发生存在一定关系，如NT-proBNP水平升高可对抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统的缩血管作用导致血压降低，引起肾脏灌注不足从而造成肾脏损伤。NT-proBNP的升高与患者的炎症状态以及尿蛋白的分泌增加也具有一定相关性［28］，上述情况均可导致AKI的发生率增加。
本研究也存在一定的局限性。本研究为单中心研究，纳入样本量有限且为回顾性分析，其结论需进一步多中心、大样本的前瞻性研究验证。此外，在本研究的分析过程中，仍无法完全排除潜在混杂因素的影响。
综上所述，术前纤维蛋白原、术前NT-proBNP、手术时长以及术中出血量均是肝移植患者术后发生AKI的独立危险因素。术前NT-proBNP水平可作为肝移植术后AKI的预测指标，并为肝移植患者围手术期并发症的防治提供可参考的诊断学指标，同时对于构建肝移植术后AKI的风险预测模型具有重要参考价值。
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表 1 PSM前AKI组与非AKI组基本情况比较
Table 1. Comparison of the basic situation of the AKI and the non-AKI groups before PSM
项目 非AKI组（n=122） AKI组（n=22） 统计值 P值 年龄（岁） 49.48±8.07 60.55±10.56 t=-5.627 0.001 性别［例（%）］ χ2=0.970 0.325 男 95（77.9） 15（68.2） 女 27（22.1） 7（31.8） BMI（kg/m2） 22.80±3.29 24.73±3.33 t=-2.535 0.012 血型［例（%）］ χ2=0.445 0.931 A型 37（30.3） 6（27.3） B型 39（32.0） 7（31.8） O型 35（28.7） 6（27.3） AB型 11（9.0） 3（13.6） 合并高血压［例（%）］1） χ2=2.472 0.116 否 114（94.2） 18（81.8） 是 7（5.8） 4（18.2） 合并糖尿病［例（%）］1） χ2=23.069 0.001 否 98（81.0） 7（31.8） 是 23（19.0） 15（68.2） 合并冠心病［例（%）］ >0.05 否 119（97.5） 22（100.0） 是 3（2.5） 0（0.0） 合并肺部疾病［例（%）］ χ2=0.025 0.875 否 112（91.8） 21（95.5） 是 10（8.2） 1（4.5） 脂肪性肝病［例（%）］ χ2=0.420 0.517 否 109（89.3） 18（81.8） 是 13（10.7） 4（18.2） 病毒性肝炎［例（%）］ 0.414 甲型 46（37.7） 10（45.5） 乙型 73（59.8） 11（50.0） 丙型 3（2.5） 1（4.5） 自身免疫性肝病［例（%）］ χ2=1.443 0.230 否 109（89.3） 22（100.0） 是 13（10.7） 0（0.0） 中毒性肝病［例（%）］ χ2=0.014 0.905 否 115（94.3） 20（90.9） 是 7（5.7） 2（9.1） 其他病因［例（%）］ χ2=1.195 0.274 否 108（88.5） 17（77.3） 是 14（11.5） 5（22.7） 既往腹部手术史［例（%）］ χ2=2.317 0.128 否 103（84.4） 15（68.2） 是 19（15.6） 7（31.8） 合并肝性脑病［例（%）］ χ2=2.262 0.133 否 107（87.7） 16（72.7） 是 15（12.3） 6（27.3） 注：1），非AKI组在数据收集过程中1例患者缺失此项数据。
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表 2 PSM后AKI组与非AKI组基本情况比较
Table 2. Comparison of the basic situation of the AKI and the non-AKI groups after PSM
项目 非AKI组（n=74） AKI组（n=19） 统计值 P值 年龄（岁） 49.64±8.72 51.42±6.27 t=-0.838 0.404 性别［例（%）］ χ2=0.228 0.633 男 57（77.0） 13（68.4） 女 17（23.0） 6（31.6） BMI（kg/m2） 22.66±2.93 23.23±1.76 t=-0.800 0.426 血型［例（%）］ χ2=0.006 >0.05 A型 20（27.0） 5（26.3） B型 23（31.1） 6（31.6） O型 23（31.1） 6（31.6） AB型 8（10.8） 2（10.5） 合并高血压［例（%）］ χ2=2.928 0.087 否 70（94.6） 15（78.9） 是 4（5.4） 4（21.1） 合并糖尿病［例（%）］ χ2=1.847 0.174 否 60（81.1） 12（63.2） 是 14（18.9） 7（36.8） 合并冠心病［例（%）］ >0.05 否 72（97.3） 19（100.0） 是 2（2.7） 0（0.0） 合并肺部疾病［例（%）］ χ2=0.000 >0.05 否 70（94.6） 18（94.7） 是 4（5.4） 1（5.3） 脂肪性肝病［例（%）］ χ2=0.000 >0.05 否 64（86.5） 16（84.2） 是 10（13.5） 3（15.8） 病毒性肝炎［例（%）］ 0.368 甲型 30（40.5） 10（52.6） 乙型 42（56.8） 8（42.1） 丙型 2（2.7） 1（5.3） 自身免疫性肝病［例（%）］ χ2=0.822 0.365 否 67（90.5） 19（100.0） 是 7（9.5） 0（0.0） 中毒性肝病［例（%）］ χ2=0.000 >0.05 否 70（94.6） 18（94.7） 是 4（5.4） 1（5.3） 其他病因［例（%）］ χ2=1.391 0.238 否 65（87.8） 14（73.7） 是 9（12.2） 5（26.3） 既往腹部手术史［例（%）］ χ2=0.647 0.421 否 66（89.2） 15（78.9） 是 8（10.8） 4（21.1） 合并肝性脑病［例（%）］ χ2=0.093 0.761 否 63（85.1） 15（78.9） 是 11（14.9） 4（21.1）
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表 3 PSM后AKI组与非AKI组围手术期临床资料比较
Table 3. Comparison of perioperative clinical data of the AKI and the non-AKI groups after PSM
项目 非AKI组（n=74） AKI组（n=19） 统计值 P值 术前临床资料 eGFR（mL·min-1·1.73m-2） 112.13±13.88 109.66±12.91 t=1.721 0.087 BUN（mmol/L） 4.84±1.88 5.26±2.11 t=-0.842 0.402 Scr（μmol/L） 58.77±14.98 65.57±14.37 t=-1.780 0.078 TBil（μmol/L） 47.15（23.45～164.20） 54.90（38.50～188.00） Z=-1.077 0.282 AST（U/L） 40.25（29.33～74.43） 44.70（39.10～61.20） Z=-0.634 0.526 ALT（U/L） 22.70（17.15～41.50） 26.80（17.20～39.00） Z=-0.400 0.689 白蛋白（g/L） 109.93±47.62 129.47±60.96 t=-1.503 0.136 血红蛋白（g/L） 101.18±29.63 110.05±26.53 t=-1.187 0.238 血小板（109/L） 55.00（39.00～81.25） 64.00（43.00～126.00） Z=-1.452 0.146 CRP（mg/L） 8.92（3.26～18.41） 8.69（3.07～23.58） Z=-1.306 0.192 NT-proBNP（pg/mL） 89.60（53.65～164.25） 388.90（319.00～454.00） Z=-5.584 0.001 纤维蛋白原（g/L） 1.93±0.81 1.13±0.40 t=4.205 <0.001 INR 1.42±0.31 1.58±0.46 t=-0.610 0.543 空腹血糖（mmol/L） 7.16±2.97 6.88±2.32 t=0.393 0.695 Cl（mmol/L） 104.52±5.17 105.16±5.41 t=-0.478 0.634 Na（mmol/L） 137.83±5.65 137.46±4.49 t=0.267 0.790 Ca（mmol/L） 2.19±0.14 2.14±0.12 t=1.514 0.133 K（mmol/L） 3.87±0.43 4.00±0.43 t=-1.166 0.247 血氨（μmol/L） 38.00（24.75～55.25） 37.00（26.00～55.00） Z=-0.534 0.593 术中临床资料 手术时长（min） 497.77±66.61 595.47±102.99 t=-5.051 0.001 CVP（cmH2O） 10.28±1.89 10.82±2.50 t=-1.051 0.296 MAP（mmHg） 83.30±6.30 84.93±6.31 t=-1.009 0.316 心率（次/min） 83.02±6.84 86.31±7.82 t=-1.819 0.072 输液总量（mL） 6 321.62±1 570.32 7 271.05±2 232.86 t=-1.746 0.094 人血清白蛋白（g） 115.00（97.50～140.00） 130.00（100.00～160.00） Z=-1.584 0.113 红细胞（U） 10.00（5.38～14.00） 14.00（6.00～22.00） Z=-1.902 0.057 血浆（mL） 1 225.00（817.50～1 907.50） 1 720.00（840.00～2 200.00） Z=-1.536 0.124 血小板（U） 1.00（0.00～2.00） 1.00（0.00～1.00） Z=-0.327 0.744 凝血酶原复合物（IU） 500.00（0.00～925.00） 600.00（0.00～1 200.00） Z=-0.716 0.474 纤维蛋白原（g） 1.50（0.00～2.50） 2.00（0.00～2.50） Z=-1.236 0.216 冷沉淀（U） 9.00（0.00～16.38） 10.00（0.00～19.50） Z=-0.730 0.465 自体血（mL） 0.00（0.00～401.25） 0.00（0.00～0.00） Z=-1.046 0.296 出血量（mL） 2 000.00（1 175.00～3 000.00） 3 900.00（3 000.00～6 000.00） Z=-4.506 0.001 尿量（mL） 1 900.00（1 500.00～2 225.00） 1 600.00（1 200.00～2 000.00） Z=-1.533 0.125 麻醉方法［例（%）］ >0.05 全凭静脉麻醉 4（5.4） 1（5.3） 静吸复合麻醉 70（94.6） 18（94.7） 吸入麻醉 0（0.0） 0（0.0） ASA分级［例（%）］ χ2=1.618 0.445 Ⅱ 3（4.1） 1（5.3） Ⅲ 61（82.4） 12（63.2） Ⅳ 10（13.5） 6（31.6） 麻醉时长（min） 579.41±76.61 634.68±120.32 t=-1.906 0.070 葡萄糖酸钙（g） 0.00（0.00～0.00） 0.00（0.00～1.00） Z=-1.340 0.180 KCl（g） 0.00（0.00～0.00） 0.00（0.00～0.00） Z=-0.246 0.806 CaCl2（g） 2.05（1.43～2.93） 2.10（1.50～2.70） Z=-0.521 0.603 5%碳酸氢钠（mL） 100.00（0.00～170.00） 150.00（70.00～250.00） Z=-1.712 0.087 胰岛素（IU） 0.00（0.00～0.00） 0.00（0.00～0.00） Z=-1.932 0.053 呋塞米（mg） 10.00（0.00～20.00） 20.00（10.00～40.00） Z=-1.460 0.144 甘露醇（mL） 0.00（0.00～0.00） 0.00（0.00～0.00） Z=-0.573 0.567 术后临床资料 术后48 h Scr（μmol/L） 73.00（59.68～96.65） 79.30（72.50～88.80） Z=-0.920 0.358 术后7 d Scr（μmol/L） 77.55（66.23～99.83） 79.30（72.50～108.20） Z=-0.562 0.574 术后NT-proBNP（pg/mL） 932.50（496.00～1 807.50） 1 440.00（568.00～4 250.00） Z=-1.472 0.141 术后机械通气时间（d） 1.00（1.00～1.00） 1.00（1.00～2.00） Z=-1.794 0.073 术后感染［例（%）］ χ2=1.391 0.238 否 65（87.8） 14（73.7） 是 9（12.2） 5（26.3） 术后转入ICU［例（%）］ χ2=0.995 0.318 否 67（90.5） 15（78.9） 是 7（9.5） 4（21.1） 术后普通病房住院时间（d） 16.00±5.70 18.79±8.10 t=-1.414 0.171 术后ICU住院时间（d） 0.00（0.00～0.00） 0.00（0.00～2.00） Z=-1.636 0.102
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表 4 影响肝移植术后AKI发生的多因素Logistic分析
Table 4. Multivariate Logistic analysis of the occurrence of AKI after liver transplantation
项目 β值 SE Wald P值 OR 95%CI 术前纤维蛋白原 1.708 0.796 4.608 0.032 5.520 1.160～26.267 术前NT-proBNP 2.040 0.843 5.854 0.016 7.692 1.473～40.159 手术时长 2.760 0.958 8.305 0.004 15.802 2.418～103.268 术中出血量 2.584 0.895 8.327 0.004 13.246 2.291～76.594 常量 -7.155 1.541 21.565 0.001 0.001
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