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Clinical effect of the enhanced recovery after surgery strategy for pancreaticoduodenectomy
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摘要: 目的评估加速康复外科（ERAS）策略在行胰十二指肠切除术患者围手术期中的安全性和有效性。方法选取2012年8月-2016年7月于吉林大学第一医院实施胰十二指肠切除术100例患者的临床资料。将患者按照不同的围手术期管理模式分为ERAS组（n=50）和对照组（n=50）,其中对照组进行常规管理,ERAS组应用ERAS策略。比较两组患者病死率、并发症发生率、手术时间、进食情况、肠道功能、术后住院时间、住院费用、二次手术干预情况以及再次入院率等。计量资料两组比较采用t检验;计数资料2组比较采用χ2检验或Fisher精确概率法。结果 3例患者术后死亡,其中对照组2例,ERAS组1例。两组患者病死率、再手术率及再入院率方面差异均无统计学意义（P值均> 0. 05）。ERAS组术后并发症发生率明显低于对照组（31. 0%vs 56. 3%,χ2=5. 84,P=0. 016）; ERAS组排气时间、进食时间、下地活动时间及拔除引流管时间均明显早于对照组（P值均<0. 001）;两组总住院时间[（14. 3±1. 2） d vs （18. 5±1...Abstract: Objective To investigate the clinical effect and safety of the enhanced recovery after surgery ( ERAS) strategy in the perioperative period of pancreaticoduodenectomy ( PD) . Methods A retrospective analysis was performed for the clinical data of 100 patients who underwent PD in The First Hospital of Jilin University from August 2012 to July 2016. The patients were divided into ERAS group and control group according to the management mode during the perioperative period, with 50 patients in each group. The patients in the control group were given routine management, and those in the ERAS group were given ERAS management. The two groups were compared in terms of mortality rate, incidence rate of complications, time of operation, diet, intestinal function, length of postoperative hospital stay, hospital costs, secondary surgical intervention, and readmission rate. The t-test was used for comparison of continuous data between two groups, and the chi-square test or the Fisher's exact test was used for comparison of categorical data between two groups. Results Two patients in the control group and one in the ERAS group died after surgery. There were no significant differences in mortality, reoperation, and readmission rates between the two groups ( all P > 0. 05) . Compared with the control group, the ERAS group had a significantly lower incidence rate of complications ( 31. 0% vs 56. 3%, χ2= 5. 84, P = 0. 016) and significantly shorter time to first flatus, time to diet, time to ambulation, and time to removal of drainage tube and other tubes ( all P < 0. 001) . There were significant differences between the ERAS group and the control group in length of hospital stay ( 14. 3 ± 1. 2 d vs 18. 5 ± 1. 8 d, t = 13. 73, P < 0. 001) and total hospital costs [10. 7 ± 1. 4 ten thousand yuan vs 13. 2 ± 4. 1 ten thousand yuan, t = 4. 08, P < 0. 001]. Conclusion The ERAS strategy is safe and effective in the perioperative period of PD and can significantly reduce hospital costs, shorten the length of hospital stay, standardize perioperative management, diminish clinical variability, and thus help patients to achieve enhanced recovery. Therefore, it holds promise for clinical application.
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慢性乙型肝炎(CHB)目前仍然是全球性公共卫生问题[1-2]。中草药及其活性成分在治疗CHB方面发挥着重要作用，具有广阔的应用前景[3]。灵猫方是上海中医药大学附属曙光医院肝病科治疗CHB的有效验方。前期研究[4-8]发现，灵猫方可有效改善CHB患者的临床证候，提高患者的生化和病毒学应答，增强免疫应答。
网络药理学通过预测中草药活性成分的作用靶点，揭示中草药多成分、多靶点的作用关系；通过构建“成分-靶点-通路”网络，初步分析中草药成分、作用靶点及相关通路[9]。为此本研究联合网络药理学与动物实验，探寻灵猫方治疗CHB的物质基础及作用机制，为灵猫方治疗CHB的开发和应用奠定基础。
1. 资料与方法
1.1 网络药理学分析
1.1.1 灵猫方活性成分及靶点筛选
中药系统药理学数据库和分析平台(traditional Chinese medicine systems pharmacology database and analysis platform，TCMSP)获取仙灵脾、女贞子、黄芪、猫爪草、胡黄连、青皮化学组成成分[10]，根据口服利用度(oral bioavailability，OB)≥30%且类药性(drug-likeness，DL)≥0.18两个属性进行初步筛选；Genecards进行二次筛选并获取作用靶点；Uniprot蛋白质数据库进行靶点验证。
1.1.2 灵猫方-CHB靶点交集分析
Genecards数据库获取CHB相关靶点信息；Uniprot蛋白质数据库进行靶点验证；Bioinformatics将灵猫方与CHB相关靶点取交集并绘制韦恩图。
1.1.3 灵猫方-CHB靶点功能与通路富集分析
Bioinformatics数据库获取生物过程、细胞成分和分子功能3个参数进行基因本体(gene onotology, GO)富集分析；DAVID 6.8进行KEGG通路富集分析。
1.1.4 灵猫方-CHB免疫过程分析
CytoScape 3.8.0对交集靶点进行免疫过程分析，设定生物种类为“Homo sapiens”，ClueGO设定为“Immue System Process”，可信度设定为“P≤0.01”得到ClueGO免疫网络。
1.2 动物实验
1.2.1 动物
C57BL/6N雄性小鼠，3周龄，30只，SPF级，购于北京维通利华实验动物技术有限公司上海分公司。实验动物生产许可证编号：SCXK(浙)2019-0001，实验动物使用许可证编号：SYXK(沪)2017-0014，实验动物合格证编号：20211012Abzz0619000774。北京维通利华实验动物技术有限公司上海分公司SPF级饲养室饲养、造模与观察。所有实验均遵照国家相关实验动物的使用、福利和伦理学要求等规定。
1.2.2 药物、试剂
实验所用药物为仙灵脾15 g、女贞子15 g、黄芪15 g、猫爪草15 g、胡黄连9 g、青皮9 g。参照既往实验基础，以人鼠剂量9.1倍换算，每只小鼠每次按照11.83 g/kg体质量灌胃。所用药物均为中药配方颗粒，均由江阴天江药业有限公司生产(生产批号：仙灵脾20056134、女贞子21066074、黄芪20116104、猫爪草19076164、胡黄连20092211、青皮21046274)。IFNα试剂盒(GenXspan，货号GXP557484)；IFNβ试剂盒(GenXspan，货号GXP557388)；无内毒素质粒大提试剂盒(TIANGEN，货号DP117)；PrcccDNA ShB2m、pCMV-Cre质粒为本实验室所有；大肠杆菌DH5α为本实验室保存。
1.2.3 质粒准备
PrcccDNA ShB2m及pCMV-Cre质粒均用无内毒素质粒大提试剂盒制备，操作步骤大致如下：从转染的细菌平板中挑取生长良好的单菌落，PrcccDNA ShB2m在含50 μg/mL氨苄、pCMV-Cre在含50 μg/mL卡那的LB液体培养基中37 ℃摇菌(220 r/min)过夜。4 ℃离心弃上清后，依次加入溶液P1、P2、P3，QF缓冲液洗脱，异丙醇沉淀，100%乙醇清洗并溶于TE缓冲液，即获取无内毒素的高浓度质粒。
1.2.4 HBV小鼠模型构建及分组
采用水动力转染技术建立HBV小鼠模型。采用随机数字表法分为3组，每组10只：模型及灵猫方组小鼠尾静脉高压水注射1.5 mL含6 μg PrcccDNA ShB2m及pCMV-Cre质粒的生理盐水，正常组注射等量生理盐水。第3天采集小鼠眼眶静脉血，ELISA分析血清中HBsAg、HBeAg的水平。灵猫方组小鼠按10 mL/kg体质量灌胃，2次/d，正常组与模型组小鼠以等体积饮用水灌胃，共灌胃3 d。
1.2.5 血清ELISA检测
结束后禁食12 h，用2%戊巴比妥钠3 mL/kg腹腔注射麻醉，打开腹腔，经下腔静脉采血，3000 r/min离心15 min后吸取血清，-80 ℃低温保存。按照ELISA试剂盒说明书检测各样本HBsAg、HBeAg、IFNα、IFNβ水平。
1.3 统计学方法
使用SPSS 24.0软件对数据进行统计学分析。计量资料均以x±s表示，两组间比较采用独立样本t检验；组间多重比较采用One-way ANOVA结合最小显著性差异法LSD多重比较分析。P＜0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 灵猫方活性成分及靶点筛选
TCMSP显示灵猫方含有488种化学成分，经初步筛选后获得75种活性成分，二次筛选后获得30种活性成分，Uniprot数据库验证后获得22种活性成分，包括槲皮素(quercetin)、淫羊藿苷(Icariin)、山柰酚(kaempferol)等(表 1)。Genecards获取灵猫方成分作用靶点8144个，合并后删除重复项共得到靶点6078个，Uniprot数据库验证后获得6059个作用靶点。
表 1 灵猫方22种活性成分Table 1. 22 active ingredients in Lingmao Formula分子代码 活性成分 OB(%) DL MOL000006 木樨草素(luteolin) 36.16 0.25 MOL000098 槲皮素(quercetin) 46.43 0.28 MOL000211 丁子香萜(mairin) 55.38 0.78 MOL000354 异鼠李素(isorhamnetin) 49.60 0.31 MOL000358 β-谷甾醇(beta-sitosterol) 36.91 0.75 MOL000359 谷甾醇(sitosterol) 36.91 0.75 MOL000392 芒柄花黄素(formononetin) 69.67 0.21 MOL000398 异黄烷酮(isoflavanone) 109.99 0.30 MOL000417 毛蕊异黄酮(calycosin) 47.75 0.24 MOL000422 山柰酚(kaempferol) 41.88 0.24 MOL000433 FA 68.96 0.71 MOL000449 豆甾醇(Stigmasterol) 43.83 0.76 MOL000953 CLR 37.87 0.68 MOL001645 乙酸亚油醇酯(linoleyl acetate) 42.10 0.20 MOL001803 甜橙黄酮(sinensetin) 50.56 0.45 MOL004328 柚皮素(naringenin) 59.29 0.21 MOL004425 灵猫方苷(icariin) 41.58 0.61 MOL004427 灵猫方次甙A7(icariside A7) 31.91 0.86 MOL004576 花旗松素(taxifolin) 57.84 0.27 MOL005190 圣草酚(eriodictyol) 71.79 0.24 MOL005438 菜油甾醇(campesterol) 37.58 0.71 MOL005828 川陈皮素(nobiletin) 61.67 0.52 2.2 灵猫方-CHB靶点交集分析
以“CHB”为搜索内容，Genecards数据库获取530个疾病靶点，Uniprot数据库验证后获得481个CHB相关靶点。灵猫方活性成分作用靶点与CHB相关靶点取交集，通过Bioinformatics绘制韦恩图，得到灵猫方-CHB共同靶点387个(图 1)。
图 1 基于GeneCards数据库预测的灵猫方-CHB靶点基因交集Figure 1. Prediction of Lingmao Formula-CHB gene intersection from GeneCards database2.3 灵猫方治疗CHB生信分析
对387个靶点进行GO生物功能富集分析，获取可信度最高的前5个数据，结果显示灵猫方主要参与的生物学过程包括：炎症反应、免疫应答、固有免疫应答、脂多糖细胞应答、抗病毒反应等；细胞成分涉及细胞外间隙、胞外区、质膜外侧面、细胞表面、浆膜等；分子功能包括：细胞因子活性、蛋白结合、抗原肽结合、转录因子结合、同类蛋白结合等。KEGG信号通路分析获取77个信号通路，主要靶点富集通路有乙型肝炎通路、Toll样受体信号通路(图 2，表 2)。
图 2 灵猫方-CHB靶点基因GO及KEGG分析注：a，灵猫方-CHB靶点基因GO分析图；b，灵猫方-CHB靶点基因KEGG分析图。Figure 2. GO and KEGG analysis of Lingmao Formula-CHB target genes表 2 KEGG通路富集结果Table 2. Enrichment results of KEGG pathwayID 通路名称 基因数量 P值 基因 hsa05161 乙型肝炎 32 7.81×10-14 PCNA, CXCL8, IFNA2, PTEN, FASLG, TNF, RELA, IFIH1, CCND1, STAT4, MAPK1, JAK1, JUN, TGFB1, IFNB1, STAT1, STAT3, MMP9, TGFBR1, NFKB1, MAVS, IL6, IRF3, IRF7, BCL2, BAX, FAS, TP53, TLR4, TLR3, TLR2, IFNAR1 2.4 灵猫方-CHB免疫过程分析
CytoScape 3.8.0内置ClueGO插件可视化呈现灵猫方与CHB 387个交集靶点的免疫过程网络图，以及由KEGG富集分析获取的灵猫方治疗乙型肝炎32个交集靶点的免疫过程网络图(图 3)。灵猫方治疗乙型肝炎的免疫过程主要涉及Ⅰ型IFN信号通路，以及T淋巴细胞免疫相关过程。
图 3 药物-疾病免疫过程网络注：a，灵猫方-CHB免疫过程图；b，灵猫方-乙型肝炎免疫过程图。Figure 3. Lingmao Formula-CHB immune process network2.5 动物实验
质粒转染3 d后采集小鼠眼眶静脉血，ELISA分析显示：HBsAg滴度模型组与灵猫方组在治疗前无明显差异(P＞0.05)；予以灵猫方干预3 d后，与模型组比较，灵猫方组HBsAg滴度明显下降(P＜0.05)，且HBsAg下降幅度较模型组亦有明显提升(P＜0.001)(表 3)。HBeAg滴度模型组与灵猫方组在治疗前无明显差异(P＞0.05)；予以灵猫方干预3 d后，与模型组比较，灵猫方组HBeAg滴度明显下降(P＜0.05)，且HBeAg下降幅度较模型组亦有明显提升(P＜0.05)(表 3)。
表 3 灵猫方对HBV模型鼠HBsAg、HBeAg的影响Table 3. Effect of Lingmao Formula on HBsAg and HBeAg in HBV model mouse组别 动物数(只) 治疗前 治疗后 下降幅度 HBsAg(IU/mL) 模型组 10 1 813.88±590.89 1 395.43±566.21 418.45±184.63 灵猫方组 10 1 767.53±496.81 882.25±323.06 885.28±219.56 t值 0.170 2.227 -4.603 P值 0.868 0.043 ＜0.001 HBeAg(S/CO) 模型组 10 58.69±12.10 29.89±5.95 28.80±9.08 灵猫方组 10 65.34±12.89 23.29±4.57 42.05±14.21 t值 -1.064 2.488 -2.224 P值 0.305 0.026 0.043 灵猫方干预3 d后，正常组IFNα水平与模型组比较无明显差异(P＞0.05)，灵猫方组IFNα水平较正常组与模型组均显著上升(P值均＜0.001)；正常组IFNβ水平与模型组无明显差异(P＞0.05)，灵猫方组IFNβ水平较正常组与模型组均显著上升(P值均＜0.001)(表 4)。
表 4 灵猫方对HBV模型鼠Ⅰ型IFN的影响Table 4. Effect of Lingmao formula on typeⅠIFN in HBV model mouse组别 动物数(只) IFNα(ng/L) IFNβ(ng/L) 正常组 10 49.44±13.231) 171.80±8.751) 模型组 10 54.59±10.471) 178.37±14.281) 灵猫方组 10 85.62±13.34 243.19±21.73 F值 24.838 62.052 P值 ＜0.001 ＜0.001 注：与灵猫方组比较，1) P＜0.001。 3. 讨论
中医学认为CHB病机特点是湿热疫毒隐伏血分，郁久伤阴导致“肝肾阴虚”，久病“阴损及阳”或素体脾肾亏虚感受湿热疫毒导致“脾肾阳虚”；本病的病性属本虚标实，虚实夹杂。20世纪70年代上海中医药大学附属曙光医院肝病科率先提出补肾为主、清化为辅的治疗原则，灵猫方便是在此基础之上创立。前期研究表明，灵猫方可促进pHBV1.3质粒转染HepG2细胞的Ⅰ、Ⅲ型IFN表达，增强固有免疫功能[4]；提高CHB患者外周血NK细胞数量及其胞内外TLR3的表达水平，调节机体免疫功能[7]。
本研究筛选出387个灵猫方治疗CHB的作用靶点，GO富集分析发现灵猫方主要参与免疫应答及抗病毒反应等生物学过程；KEGG富集分析筛选出32个灵猫方治疗乙型肝炎的作用靶点；对387个交集靶点及32个CHB相关靶点进行ClueGO分析发现，灵猫方主要通过调控Ⅰ型IFN信号通路及T淋巴细胞免疫应答，从而实现治疗CHB的作用。
CHB免疫发病机制十分复杂，至今尚未完全阐明[11-12]。IFN系统在HBV天然免疫应答中发挥着至关重要的作用[13]。Ⅰ型IFN通过与Ⅰ型IFN受体(IFNAR1)结合，激活JAK/STAT通路，诱导多种IFN刺激基因，从而抑制HBV的复制[14]。其中TRIM14通过阻断DDB1-HBx-Smc复合物的形成来抑制HBV复制[15]，而APOBEC3A/B则在HBV cccDNA的核降解中发挥关键作用[16]。
本研究从灵猫方对Ⅰ型IFN的调控作用，阐释灵猫方治疗CHB的机制，为临床运用灵猫方治疗CHB提供了依据。限于网络药理学方法论的局限性以及中药组分在煎煮时发生化学反应的复杂性，本研究未将灵猫方煎煮后的化学成分以及灵猫方活性成分在体内的代谢物纳入分析，后续将在此基础上进一步筛选，进而明晰灵猫方治疗CHB的主要调控靶点。
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[1] WANG X, DONG X, FANG XD. Preventive treatment of disease thought combined with accelerated surgical rehabilitation model in the nursing of advanced gastric cancer in old age[J]. J Changchun Univ Chin Med, 2018, 34 (5) :942-944, 960. (in Chinese) 王雪, 董雪, 房学东.中医治未病思想联合加速康复外科模式在老年进展期胃癌护理中的应用[J].长春中医药大学学报, 2018, 34 (5) :942-944, 960. [2] WANG G, GAO Y, JIANG ZW, et al. Effect of fast tract surgery on immune function after laparoscopic colorectal resection[J]. Parenter Enteral Nutr, 2012, 19 (1) :3-7. (in Chinese) 王刚, 高勇, 江志伟, 等.结直肠癌病人用加速康复外科理念行腹腔镜手术对机体免疫功能的影响[J].肠外与肠内营养, 2012, 19 (1) :3-7. [3] BASSI C, MARCHEGIANI G, DERVENIS C, et al. The 2016update of the International Study Group (ISGPS) definition and grading of postoperative pancreatic fistula:11 Years After[J]. Surgery, 2017, 161 (3) :584-591. [4] ANDRIANELLO S, MARCHEGIANI G, MALLEO G, et al. Biliary fistula after pancreaticoduodenectomy:Data from 1618consecutive pancreaticoduodenectomies[J]. HPB (Oxford) , 2017, 19 (3) :264-269. [5] COURVOISIER T, DONATINI G, FAURE JP. Primary versus secondary delayed gastric emptying (DGE) grades B and C of the International Study Group of Pancreatic Surgery after pancreatoduodenectomy:A retrospective analysis on a group of 132 patients[J]. Updates Surg, 2015, 67 (3) :305-309. [6] LI WN, YANG G, LI JD, et al. Safety of fast track surgery in pancreaticoduodenectomy:A Meta-analysis[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33 (1) :121-125. (in Chinese) 李伟男, 杨刚, 李敬东, 等.加速康复外科在胰十二指肠切除术中应用安全性评价的Meta分析[J].临床肝胆病杂志, 2017, 33 (1) :121-125. [7] PÖPPING DM, ELIA N, VAN AKEN HK, et al. Impact of epidural analgesia on mortality and morbidity after surgery:Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials[J]. Ann Surg, 2014, 259 (6) :1056-1067. [8] BASSI C, MOLINARI E, MALLEO G, et al. Early versus late drain removal after standard pancreatic resections:Results of a prospective randomized trial[J]. Ann Surg, 2010, 252 (2) :207-214. [9] TAKAGI K, YOSHIDA R, YAGI T, et al. Effect of an enhanced recovery after surgery protocol in patients undergoing pancreaticoduodenectomy:A randomized controlled trial[J]. Clin Nutr, 2019, 38 (1) :174-181. [10] YANG YM, TIAN XD. The feasibility of enhance recovery after surgery in pancreatic surgery[J]. Chin J Dig Surg, 2018, 17 (7) :659-662. (in Chinese) 杨尹默, 田孝东.胰腺外科开展加速康复外科的可行性评价[J].中华消化外科杂志, 2018, 17 (7) :659-662. [11] REN CY, BAI T, CUI W, et al. Safety and feasibility of enhanced recovery after surgery in perioperative management of pancreatectomy:A Meta analysis[J]. Chin J Dig Surg, 2018, 17 (7) :729-739. (in Chinese) 任超逸, 白同, 崔巍, 等.加速康复外科应用于胰腺切除围术期安全性和可行性的Meta分析[J].中华消化外科杂志, 2018, 17 (7) :729-739. [12] KEHLET H, WILMORE DW. Multimodal strategies to improve surgical outcome[J]. Am J Surg, 2002, 183 (6) :630-641. [13] China Enhanced Recovery After Surgery Group of Chinese Society for Parenteral and Enteral Nutrition. Chinese consensus of enhanced recovery after surgery for colorectal surgery (2015) [J]. Chin J Gastrointestinal Surg, 2015, 18 (8) :785-787. (in Chinese) 中华医学会肠外肠内营养学分会加速康复外科协作组.结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识 (2015版) [J].中华胃肠外科杂志, 2015, 18 (8) :785-787. [14] XU X, ZHENG C, ZHAO Y, et al. Enhanced recovery after surgery for pancreaticoduodenectomy:Review of current evidence and trends[J]. Int J Surg, 2018, 50:79-86. [15] MAHENDRAN R, TEWARI M, DIXIT VK, et al. Enhanced recovery after surgery protocol enhances early postoperative recovery after pancreaticoduodenectomy[J]. Hepatobiliary Pancreat Dis Int, 2018.[Epub ahead of print] -
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