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线粒体障碍在非酒精性脂肪性肝炎中的作用机制

蔡恬莹 黄美州 陈浩 钱保林 付文广

平春霞, 张静, 赵伟, 等. 肝切除术和肝移植术治疗的肝细胞癌患者3年随访结局比较[J]. 临床肝胆病杂志, 2021, 37(2): 343-347. DOI: 10.3969/j.issn.1001-5256.2021.02.019.
引用本文: 平春霞, 张静, 赵伟, 等. 肝切除术和肝移植术治疗的肝细胞癌患者3年随访结局比较[J]. 临床肝胆病杂志, 2021, 37(2): 343-347. DOI: 10.3969/j.issn.1001-5256.2021.02.019.
PING CX, ZHANG J, ZHAO W, et al. Three-year follow-up outcomes of hepatocellular carcinoma patients undergoing liver resection versus liver transplantation[J]. J Clin Hepatol, 2021, 37(2): 343-347. DOI: 10.3969/j.issn.1001-5256.2021.02.019.
Citation: PING CX, ZHANG J, ZHAO W, et al. Three-year follow-up outcomes of hepatocellular carcinoma patients undergoing liver resection versus liver transplantation[J]. J Clin Hepatol, 2021, 37(2): 343-347. DOI: 10.3969/j.issn.1001-5256.2021.02.019.

线粒体障碍在非酒精性脂肪性肝炎中的作用机制

DOI: 10.3969/j.issn.1001-5256.2021.08.045
基金项目: 

四川省科技项目基金 (2017SZYZF0015)

利益冲突声明:所有作者均声明不存在利益冲突。
作者贡献声明:蔡恬莹负责课题设计,资料分析和撰写论文;黄美州、陈浩、钱保林参与收集数据,修改论文;付文广负责拟定写作思路,指导撰写文章并最后定稿。
详细信息
    通信作者:

    付文广,fuwg@swmu.edu.cn

  • 中图分类号: R575.5

Mechanism of action of mitochondrial disorders in nonalcoholic steatohepatitis

Research funding: 

Foundation of Science and Technology Projects of Sichuan Province (2017SZYZF0015)

  • 摘要: 非酒精性脂肪性肝炎(NASH)是一种以肝脂肪变性、肝细胞炎症和肝纤维化为主要特征的常见慢性肝病。研究表明,线粒体内脂质代谢异常和活性氧生成、线粒体呼吸链受损、线粒体破裂以及线粒体自噬异常等线粒体障碍在NASH的发生、发展及转归过程中发挥重要作用。以NASH中肝脂肪代谢异常、肝炎发生和肝纤维化为主要线索,总结线粒体结构破坏、功能障碍以及线粒体自噬受损在NASH中的作用机制,以寻找相应靶点指导对NASH的治疗。

     

  • 原发性肝癌是肝脏最常见的恶性肿瘤之一,其在我国发病率居恶性肿瘤的第4位,肿瘤相关死亡第2位[1]。肝细胞癌(HCC)是肝癌中的最常见的类型,是目前全球第五大恶性肿瘤。慢性肝脏疾病患者,如患有病毒性肝炎、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝炎等,是HCC的主要高危人群。中国的新发病例数及死亡病例数均占了全球的50%左右,因此HCC严重影响我国人民的健康[2]

    对于肝癌患者的根治性治疗,目前主要有肝切除术(liver resection, LR)和肝移植术(liver transplantation, LT)两种方法[3-4],2种方法的选择取决于医院和医生的水平、患者的意愿及身体状况等。为了提高对这2种治疗方法结果的认识,更好的指导临床,本文回顾性分析了首都医科大学附属北京佑安医院171例HCC患者治疗后3年的随访资料,比较LR和LT 2种方法的临床治疗效果。

    选取2009年3月—2014年3月在本院首次接受LR或LT的HCC患者171例,依据治疗方式的不同分为LR组(n=83)和LT组(n=88)。LT组患者肝癌的分期依照UICC/AJCC第7版及巴塞罗那分期(BCLC)进行。

    纳入标准:(1)病理确诊符合HCC的诊断标准;(2)LR及LT治疗均在适应证内。排除标准:(1)既往有恶性肿瘤病史;(2)术前曾行抗肿瘤治疗;(3)术后有肿瘤残留;(4)合并严重糖尿病、高血压、心脏病、肾脏病等可能影响生存期的疾病。

    患者经过门诊及电话随访,随访主要终点为死亡或随访满3年(36个月),次要终点为检测到肿瘤复发。

    本研究获得首都医科大学附属北京佑安医院伦理委员会审批,批号:LL-2018-031-K。受试者均签署知情同意书。

    采用SPSS 25.0统计学软件进行数据分析。分类资料组间比较使用χ2检验。比较亚组间无瘤生存期和总生存期的差异使用Kaplan-Meier和log-rank检验。检测影响预后的因素使用单因素和多因素Cox比例风险模型。P<0.05为差异有统计学意义。

    171例HCC患者中男142例(83.04%),女29例(16.96%)。95例(55.56%)患者在50岁以下。3年随访期间共有20例(11.70%)患者失访。3年随访结束时,69例(40.35%)患者肿瘤复发,32例(18.71%)患者发生HCC相关死亡(表 1)。

    表  1  肝癌患者的基本资料
    指标 例数(n=171) 手术类型 χ2 P
    LR组(n=83) LT组(n=88)
    性别(例) 0.192 0.661
      男 142 70 72
      女 29 13 16
    年龄(例) 0.117 0.732
      ≤50岁 95 45 50
      >50岁 76 38 38
    潜在肝病(例) 2.333 0.311
      HBV 153 76 77
      HCV 17 6 11
      其他 1 1 0
    肿瘤位置(例) 1.161 0.281
      右叶 119 61 58
      非右叶或多叶 52 22 30
    肿瘤数目(例) 29.649 <0.001
      单发 113 38 75
      多发 58 45 13
    肿瘤大小(例) 46.383 <0.001
      <3 cm 72 13 59
      3~5 cm 62 43 19
      >5 cm 37 27 10
    AFP (例) 3.350 0.187
      <20 ng/ml 82 42 40
      20~400 ng/ml 52 20 32
      >400 ng/ml 37 21 16
    TNM分期(例) 0.174 0.677
      Ⅰ+Ⅱ 117 57 63
      Ⅲ+Ⅳ 54 26 25
    BCLC肝癌分期(例) 0.057 0.972
      A 87 42 45
      B 44 22 22
      C 40 19 21
    Child-Pugh分级(例) 7.833 0.005
      C 140 75 65
      B+C 31 8 23
    病理分级(例) 2.573 0.276
      低分化 29 18 11
      中分化 113 52 61
      高分化 29 13 16
    肿瘤复发(例) 4.121 0.042
      否 102 43 59
      是 69 40 29
    HCC所致死亡(例) 0.937 0.333
      否 139 65 74
      是 32 18 14
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    从基础数据上可以看出,LT组较LR组的单发肿瘤比例更多、肿瘤更小、Child-Pugh分期更高、复发率更低(P值均<0.05),而其他的指标如性别、年龄、潜在肝病、肿瘤位置、AFP水平、TNM分期、BCLC肝癌分期和病理分级2组间比较差异均无统计学意义(P值均>0.05)(表 1)。

    随访3年,LR组患者无瘤生存率是46.02%,而LT组患者的无瘤生存率为80.71%,两组差异具有统计学意义(P=0.006)(图 1);LR组患者的总生存率是76.44%,LT组患者的总生存率为86.99%,两组比较差异无统计学意义(P=0.219)(图 2)。

    图  1  fLR组及LT组无瘤生存率的比较
    图  2  LR组及LT组总生存率的比较

    使用Cox生存分析方法分析无瘤生存期、总生存期和临床特征之间的相关性。在无瘤生存期的单因素分析中,治疗方法和TNM分期是无瘤生存期的影响因素(P值均<0.05)(表 2)。多因素分析结果显示,治疗方法和TNM期是HCC患者无瘤生存期的独立预后因素[RR(95% CI)分别为0.239(0.093~0.612)、4.834(2.598~8.993),P值分别为0.003、<0.001]。在总生存期的单因素分析中,TNM分期是无瘤生存期的影响因素(P<0.001)(表 2)。多因素分析发现TNM分期是HCC患者总生存期的独立预后因素[RR(95% CI):4.970(2.052~12.037),P<0.001]。

    表  2  肝癌患者无瘤生存期和总生存期的单因素分析
    指标 无瘤生存期 总生存期
    RR 95%CI P RR 95%CI P
    性别
      男 1.000 1.000
      女 0.539 0.213~1.367 0.193 0.474 0.110~2.034 0.315
    年龄
      ≤50岁 1.000 1.000
      >50岁 1.023 0.570~1.838 0.939 0.678 0.281~1.636 0.387
    肝病
      HBV 1.000 1.000
      HCV/其他 0.380 0.092~1.569 0.181 0.872 0.203~3.747 0.854
    肿瘤位置
      肝右叶 1.000 1.000
      其他位置 0.816 0.422~1.581 0.548 0.693 0.254~1.893 0.475
    肿瘤数目
      单发 1.000 1.000
      多发 1.513 0.833~2.751 0.174 1.491 0.628~3.542 0.365
    肿瘤大小
      <3 cm 1.000 1.000
      <3 cm 1.000 1.000
      3~5 cm 1.360 0.647~2.860 0.418 2.956 0.890~9.819 0.077
      >5 cm 3.877 1.924~7.812 <0.001 5.595 1.721~18.189 0.004
    AFP
      <20 ng/ml 1.000 1.000
      20~400 ng/ml 1.862 0.861~4.025 0.114 0.982 1.699~12.123 0.003
      >400 ng/ml 3.625 1.804~7.285 <0.001 4.539 1.699~12.123 0.003
    TNM分期
      Ⅰ-Ⅱ 1.000 1.000
      Ⅲ 4.084 2.237~7.455 <0.001 4.985 2.058~12.076 <0.001
    BCLC HCC分期
      A 1.000 1.000
      B 1.778 0.887~3.564 0.003 1.235 0.349~4.378 0.001
      C 3.008 1.453~6.230 0.105 0.003 5.566 2.052~15.101 0.001
    Child-Pugh分级
      A 1.000 1.000
      B+C 0.446 0.160~1.245 0.123 1.886 0.731~4.864 0.189
    病理分期
      低分化 1.000 1.000
      中/高分化 0.813 0.378~1.750 0.597 0.524 0.203~1.350 0.181
    治疗方法
      LR 1.000 1.000
      LT 3.383 1.334~8.579 0.010 0.474 0.140~1.610 0.232
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    肝癌的治疗需要多学科协同、多种方法综合进行。目前临床上常用的肝癌治疗方法包括:LR、LT、局部消融治疗(射频消融治疗术为主)、经导管肝动脉化疗栓塞术、放射治疗、全身治疗(包括分子靶向治疗、免疫治疗、化疗、中医治疗等)等[3-5]。既往认为LT治疗的肝癌患者生存结局更好[5]。但是随着对HCC发生发展的探索、影像诊断水平的提高、局部和全身治疗方法的完善、手术技术的进步和术后多学科诊疗模式的形成,不同治疗下患者的最终结局,也随之而改善,有学者[6-7]提出目前LR治疗肝癌与LT同样取得理想效果。金子铮等[8]研究发现LT较LR治疗肝癌患者的5年生存率的优势,2005年—2011年较1989年—2004年明显缩小(73% vs 61%,77% vs 36%),他们认为这种优势的缩小是由于手术水平的进步、围手术期对肝硬化治疗的优化和对于复发肿瘤多手段的治疗。除了总体变化趋势外,治疗的结果还和医院的水平、患者的状况等多个因素相关。本研究发现LT较LR治疗肝癌3年后肿瘤的复发率明显降低,而总生存率差别不显著。Shen等[9]回顾分析了1218例LT和2068例LR治疗肝癌的患者得出结论,LT比LR在无瘤生存率和总生存率上都有优势。矫学黎等[7]对352例LR和37例LT治疗的患者进行了统计分析后也得到了相似的结论。本研究中LT组较LR组的肿瘤复发率明显降低,与文献一致。另一项纳入9篇关于LT和LR治疗HCC效果研究的Meta分析[10]结果显示,HCC患者术后第1年两种治疗方法的总生存率相似,术后第5年LR组较LT组总生存率明显降低。这与本研究中两组总生存率的结果稍有差别。该研究还认为,与LR组相比,HCC患者术后3年LT组的获益才开始表现出来,而本研究的随访截点正好是3年,因此本研究结果与其他中心的研究结果并不矛盾。肿瘤复发才是病死率增加的开始,如果延长随访时间,本研究的总生存率也将出现显著性差异。故本研究数据结合文献检索的结果,支持LT较LR治疗肝癌更有优势。

    从笔者的基础数据上可以看出,LT组较LR组的单发肿瘤更多、肿瘤更小、Child-Pugh分期更高,而其他的指标如性别、年龄、潜在肝病、肿瘤位置、AFP水平、TNM分期、BCLC肝癌分期和病理分级2组比较差异均无统计学差异,这是因为在选择LT治疗的时候,兼顾疗效与公平,平衡考虑肿瘤患者预后,主观限制了总体的肿瘤数目和大小。LT较LR治疗肝癌患者的另一优势是不用考虑患者的肝功能,可以同时解决肿瘤和肝功能衰竭两大问题,本研究入组的LT患者中有2例是Child-Pugh C级。综上所述,LT更倾向于选择肝功能储备较差的早期肝癌患者,3年无瘤生存率令人满意。

    LT也存在一定的缺点,比如供体的缺乏、术中并发症多、药物排异等,为了弥补这些缺点,目前已有较多研究在推动LT的进步,包括移植方法上的改进、治疗适应证的拓展、新型抗排异药物的研发和围手术期处理的优化等[11-14]

    本研究结果还得出TNM分期是无瘤生存期和总生存期的独立预测因素,支持TNM分期在临床上的重要作用,不但可以用于指导治疗方法的选择,还能预测术后结果。但是TNM分期也有缺点,淋巴结或远处脏器转移有时术前和术中难以准确评估,因此更好的判断预后的指标和方法也是研究的热点。

    另外,本研究是单中心研究,基于现有的临床资料,还存在着样本量较小、随访时间短、纳入因素不全面等因素,而且对于手术切除范围、肝移植方法、供体类型、术后治疗、医疗成本、并发症情况等因素未纳入其中,局限了研究的意义。希望将来设计多中心、样本量更大的研究来弥补以上不足, 将更有利于临床工作的不断提升。

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出版历程
  • 收稿日期:  2021-01-15
  • 录用日期:  2021-02-23
  • 出版日期:  2021-08-20
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