与传统开放手术相比，腹腔镜肝脏切除术中视野清晰、创伤小、出血少，术后恢复快、住院时间短，且生存预后与开腹肝脏手术无明显差异^[1-2]。因此，部分肝胆外科医生也开始对有腹部手术史的患者尝试腹腔镜肝脏切除^[3-4]。腹腔镜手术时建立气腹的方式主要有3种：(1)气腹针盲穿后充气、再盲穿置入第一穿刺套管；(2)第一穿刺套管直接盲穿建立气腹；(3)通过小切口逐层分离进入腹腔，再放置第一穿刺套管建立气腹。上述气腹建立方式均有引起腹部血管或脏器损伤的可能，发生率虽低，但可成为整个术程最严重的损伤^[5]。特别对于有腹部手术史的患者，其腹腔内通常都会产生一定的粘连^[6-7]，使其腹腔内脏器或血管贴紧腹壁的概率增加，故在盲穿气腹针或穿刺套管时，大大增加腹腔内脏器及大血管损伤的风险，严重可能致命^[8-9]。因此，对于此类患者，笔者早期均用开放方式建立气腹，其可直视切口下方腹腔内结构，相对安全，但花费时间长、切口大。随着可视穿刺套管的出现，笔者发现其在穿刺时亦可直视腹壁各层结构，避开重要的组织结构，比盲穿方法更为安全^[10]，且穿刺所需时间短，并不增加切口的长度。因此，本研究主要目的是通过比较应用可视穿刺套管建立气腹与开放方式建立气腹的效果，验证可视穿刺套管建立气腹在有腹部手术史患者中应用的有效性及微创性。

1.   资料与方法

1.1   研究对象

从2017年5月—2019年5月在本院肝脏外科拟行腹腔镜肝脏手术的患者中，选取既往行腹部手术的患者入组，按1∶ 1随机平行分配至可视穿刺套管方式建立气腹组(可视组)与开放方式建立气腹组(开放组)。排除所有＜18岁、怀孕女性、急诊手术、凝血功能障碍或腹膜炎的患者。

1.2   研究方法

记录两组患者的基本情况：如性别、年龄、身高、体质量、BMI、高血压、糖尿病、冠心病、前次手术的位置及入路、建立气腹的方法、建立气腹所用的时间、所导致的伤口大小、腹腔内粘连程度、气腹建立相关血管损伤、脏器损伤、皮下气肿、术中漏气、住院费用等指标。根据脏器的相对位置将既往手术部位分为上腹部组和下腹部组。上腹部组包括胃、肝胆、胰腺、左右半结肠等脏器的手术，下腹部组包括乙状结肠、直肠、子宫及双附件等。参考既往的文献报道^[11-12]，将腹腔粘连分为5个等级。0级: 腹腔内无粘连；Ⅰ级：腹腔内有易分离的疏松、细小粘连, 分离容易，无出血；Ⅱ级：粘连数量比Ⅰ级较多且宽, 分离时有渗血；Ⅲ级：广泛粘连, 分离困难，出血多；Ⅳ级：腹腔间广泛致密粘连及肠粘连, 分离很困难。

1.3   干预方式

所有手术均在全麻下完成，麻醉后均放置胃管予胃肠减压。手术由有5年以上腹腔镜肝切除经验的手术医师完成。可视组的步骤：首先，根据此次手术目标初步确定操作穿刺套管孔位置(应尽量远离前次手术切口)，垂直切开10~12 mm皮肤，用巾钳提拉腹壁，准备内置一10 mm直径腹腔镜的一次性套管穿刺器(Kangji Medical, China)(图 1)，在腔镜的直接观察下，通过旋转，穿刺套管逐层通过皮下脂肪、肌层、腹膜等，在保证没有腹膜后粘连的情况下使其进入腹腔。开放组的步骤：根据本次手术目标及上次手术切口位置，尽量避开上次手术切口，在脐周找一个合适点，做一个15~30 mm的皮肤切口，钝性/锐性结合逐层剥离至腹膜，切开腹膜进入腹腔，使穿刺套管置入腹膜腔，用巾钳或缝合关闭穿刺套管周围过多开放的组织(图 2)。

图  1  可视组建立气腹

注：选取合适的操作孔位置，切开皮肤后，在可视套管穿刺器内置腹腔镜直视下，通过旋转逐层通过各层腹壁组织而进入腹腔。

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图  2  开放组建立气腹

注：选取合适的观察孔位置，切开皮肤，通钝性/锐性遂层分离腹壁各层组织进入腹腔，使穿刺套管置入腹膜腔，用巾钳或缝合关闭多余的腔隙。

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1.4   伦理学审查

本研究获得北京协和医院伦理委员会审批，批号：JS-2893，所纳入患者均签署知情同意书。

1.5   统计学方法

利用SPSS 22.0统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以x±s表示，组间比较采用独立样本t检验；非正态分布的计量资料以M(P₂₅~P₇₅)表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验；计数资料组间比较采用Fisher精确检验，等级资料组间比较采用Mann-Whitney U检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2.   结果

2.1   一般资料

本研究共纳入患者29例，其中可视组15例，开放组14例。患者一般情况及临床信息见表 1。两组患者的年龄、身高、体质量、BMI、并存基础疾病(如高血压、冠心病、糖尿病)均无显著性差异(P值均＞0.05。在可视组中，6例(40.0%)患者行上腹部手术，9例(60.0%)患者行下腹部手术；在开放组中，接受上腹手术的也是6例(42.9%)，接受下腹手术的8例(57.1%)；两组患者前次手术部位无统计学差异(P=1.000)。此外，两组患者前次手术入路均以腔镜为主(P=1.000)，可能因为腔镜手术引起的粘连更小。在可视组中，腹腔内Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级粘连程度的患者均为5例(33.3%)，而在开放组中此3种等级粘连程度的患者分别为3例(21.4%)、6例(42.9%)、5例(35.7%)，两组的腹腔内粘连程度亦无统计学差异(U=95.000, P=0.643)。

表  1  两组患者一般资料比较

指标	可视组(n=15)	开放组(n=14)	统计值	P值
年龄(岁)	58.27±9.23	58.36±10.72	t=-0.024	0.981
男[例(%)]	9(60.0)	5(35.7)		0.272
身高(cm)	167.50±7.91	164.50±9.22	t=0.942	0.354
体质量(kg)	67.43±11.23	66.71±11.23	t=0.172	0.864
BMI(kg/m2)	23.91±2.50	24.67±3.63	t=-0.658	0.516
高血压[例(%)]	9(60.0)	8(57.1)		1.000
冠心病[例(%)]	3(20.0)	0		0.224
糖尿病[例(%)]	3(20.0)	2(14.3)		1.000
前次手术位置(上腹)[例(%)]	6(40.0)	6(42.9)		1.000
前次手术入路(腔镜)[例(%)]	12(80.0)	10(71.4)		0.682
粘连程度[例(%)]			U=95.000	0.643
Ⅰ级	5(33.3)	3(21.4)
Ⅱ级	5(33.3)	6(42.9)
Ⅲ级	5(33.3)	5(35.7)

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2.2   二次手术效果

两组患者此次的手术资料见表 2。可视组、开放组术中均未出现血管损伤、脏器损伤、术中漏气及术后腹壁皮下气肿等现象。两组患者术中的中位出血量均约50 mL，无明显统计学差异(U=93.000, P=0.569)。两组患者的总手术时间亦无统计学意义(t=-0.756, P=0.456)。两组患者的总住院费用相近(t=0.012, P=0.990)。然而，对于第一个穿刺套管的置入，可视组所需中位时间约35.00(21.00~46.00)s，而开放组需要180.00(152.50~252.50)s，可视组所需时间较开放组明显缩短(U=0, P＜0.001)。关于观察孔切口的大小，可视组观察孔中位切口大小为1.10(1.00~1.20)cm，开放组的为2.80(2.45~3.00)cm，可视组的观察孔的切口明显更小，更加符合微创观念(U=0, P＜0.001)。

表  2  两组患者二次手术情况比较

项目	可视组(n=15)	开放组(n=14)	统计值	P值
穿刺套管放置时长(s)	35.00(21.00~46.00)	180.00(152.50~252.50)	U=0	＜0.001
伤口大小(cm)	1.10(1.00~1.20)	2.80(2.45~3.00)	U=0	＜0.001
出血量(mL)	50.00(50.00~150.00)	50.00(50.00~100.00)	U=93.000	0.569
手术时长(min)	155.40±63.30	173.07±62.51	t=-0.756	0.456
住院费用(万元)	3.83±1.18	3.82±0.92	t=0.012	0.990

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3.   讨论

腹腔镜技术在外科手术中应用越来越多，也越来越成熟。建立气腹是腹腔镜手术的第一步，也是唯一可能在不知觉情况下造成腹部血管或内脏损伤的一步，虽然发生率很低，但有时却是致命性的^{[5, 13-15]}。在可视穿刺套管应用于临床后，术者在建立气腹时，通过穿刺套管内腹腔镜的视野可视逐层穿刺经过的组织，从而避开重要的血管与内脏，故应用可视穿刺套管建立气腹应该是相对安全的建立气腹的方法。

本研究显示，无论开放式建立气腹还是可视穿刺套管建立气腹，均未发生与气腹建立相关的并发症，提示在既往有腹部手术史的患者中，开放建立气腹和可视穿刺套管建立气腹都是相对较安全的。其实，无论开放方式建立气腹，还是可视穿刺套管建立气腹，都是在可视情况下打开腹壁、进入腹腔，故相对于盲穿应该更为安全。当然，如要更完善评估其安全性，尚需要更多的样本量来进行。

可视穿刺套管因直接穿刺，不需要逐层分离腹壁的组织结构，所需的切口相对较小，与腹壁之间的紧密性好，所以术中漏气及皮下气肿发生情况少。开放方式建立气腹是创建一个1.5~3.0 cm的切口，逐层切开腹壁及腹膜，进入腹腔，因此气体容易从穿刺套管与切口之间的间隙逸出，需要在穿刺套管周围用巾钳或缝合加固以防止漏气发生。本次研究中两组均未发现明显的术中漏气或术后皮下气肿的现象，但两组的切口大小存在显著性差异，可视穿刺套管组1.10 cm，开放组2.80 cm。因此，对于追求更加微创的患者来说，可视穿刺套管建立气腹是一个更佳的选择。

可视穿刺套管建立气腹，另一明显的优势是快速。因可视穿刺套管直接穿刺，不需要逐层分离腹壁组织，所以相对耗时短。而开放建气腹，需要逐层分离腹壁组织，且需要在穿刺套管周围缝合以减少漏气，所以需要时间稍长，尤其对于肥胖患者，皮肤切口需要更大、分层困难、所需时间更长；而这类患者，在可视穿刺套管组，只需穿刺套管足够长便可快速建立气腹。本研究中，可视穿刺套管建立气腹所需的平均时间是35.00 s，而开放建气腹所需的时间是180.00 s，两者有显著差异。类似在后腹膜腔镜手术等研究^[16-18]中，也发现可视穿刺套管建立气腹所需要的时间比开放方式要短。因此，就建立气腹的效率而言，可视穿刺套管组更为高效。虽然节省2~3 min的时长对总手术时间似乎没有太大影响，但确实提示了一个良好的手术开始，可以为外科医生提供一个良好的心情，从而可能减少后续的手术错误的发生。

本研究结果显示，可视穿刺套管建立气腹与开放方式建立气腹，对于有腹部手术史的患者来说都是相对安全的。相比于开放方式建立气腹，可视穿刺套管穿刺更高效且更符合微创理念。当然，本研究是初步探索，尚需更多的临床实践和样本量来进一步证实。