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Hippo/YAP参与肝纤维化发生发展的作用机制
DOI: 10.3969/j.issn.1001-5256.2022.07.037
Mechanism of action of the Hippo/YAP pathway in the development and progression of liver fibrosis
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摘要: 多种病因引起肝脏微环境的破坏而致肝组织结构功能丧失，启动肝纤维化进程，主要以肝星状细胞(HSC)活化为肌成纤维细胞, 分泌大量以胶原为主的细胞外基质(ECM)为特征表现。虽然目前对抗肝纤维化机制的研究已有很多，但仍缺乏有效的靶点药物应用于临床，近年来关于抗肝纤维化的研究多集中在肝纤维化进展期的干预，而忽略了早期肝纤维化的具体机制如何。最近关于Hippo信号在肝纤维化中的研究逐渐增多，集中于核心转录因子Yes相关蛋白(YAP)在早期活化HSC中的表达，及该通路调控HSC的状态，本文主要介绍了Hippo/YAP通路参与调控肝纤维化早期及进展期的作用，简述了调控核心因子YAP的稳定表达与核转位可逆转肝纤维化的潜在作用，表明了该通路可为临床治疗提供新的方向及靶点。Abstract: Various etiologies cause the destruction of liver microenvironment, which leads to the loss of liver structure and function and initiates the process of liver fibrosis. Hepatic stellate cells (HSCs) are mainly activated into myofibroblasts that secrete a large amount of extracellular matrix (ECM), mostly collagen. Although there have been many studies on the anti-liver fibrosis mechanism, there is still a lack of effective target drugs for clinical application, and in recent years, studies on anti-liver fibrosis have mainly focused on interventions for the advanced stage of liver fibrosis, while ignoring the specific mechanism of early-stage liver fibrosis. Recently, there have been an increasing number of studies on Hippo signaling in liver fibrosis, with a focus on the expression of the core transcription factor Yes-associated protein (YAP) in early activated HSCs and the regulation of HSC status by this pathway. This article mainly introduces the role of the Hippo/YAP pathway in the regulation of early-stage or advanced liver fibrosis and briefly describes the potential role of regulating the stable expression and nuclear translocation of the core transcription factor YAP in reversing liver fibrosis, suggesting that this pathway can provide new directions and targets for clinical treatment.
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Key words:
- Liver Cirrhosis /
- Hippo Pathway /
- Yes-associated Protein /
- Pathologic Processes
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胰腺癌(pancreatic cancer, PC)是一种恶性程度极高的消化道肿瘤，5年生存率仅10%[1]。相关数据[2]显示，PC发病率在我国男性恶性肿瘤中排第7位，女性第11位，死亡率居恶性肿瘤相关死亡第6位。目前，PC治疗最有效的手段是手术切除，但由于早期筛查方案的缺乏，80%以上的患者被诊断时已处于晚期，丧失了手术机会[3-4]。因此，如何识别PC高危人群，早期发现PC患者，是一个亟待解决的问题。
研究表明，新发糖尿病(diabetes mellitus, DM)(病程≤2年)与PC关系密切。多项研究[5-6]显示，DM能增加PC的患病风险，但随着DM病程的延长，风险反而降低，新发DM患PC风险比长期DM(病程＞2年)高2倍以上。Huang等[7]研究显示，与没有DM的人相比，新发DM患者患PC的风险增加了6~8倍。近年来，越来越多的证据表明，新发DM可能是PC的早期临床表现。我国新发DM患病率高达6.8%[8]，将所有新发DM患者定义为PC高危人群开展PC筛检不符合成本经济效益。因此，通过更多的研究把握PC合并新发DM患者的临床特征，明确PC与新发DM之间的关系，对于早期发现PC高危人群，改善PC患者的生存及预后具有重要意义。
本研究对山西医科大学第一医院近6年收治的PC合并新发DM患者的临床资料进行回顾性分析，以期进一步明确PC高危人群的特征。
1. 资料与方法
1.1 研究对象
通过电子病例系统，以“胰腺癌”为关键词，检索2016年1月—2021年12月山西医科大学第一医院收治的所有PC病例，排除病例资料明显不全、未明确诊断以及除胰腺导管腺癌(pancreatic ductal adrenal carcinoma，PDAC)外的其他病理类型患者。
1.2 数据采集
收集所有符合纳入标准PC患者的临床资料，基本信息包括年龄、性别、身高、体质量、吸烟史、饮酒史、体质量变化、高血压史、血脂异常、胆石症史、胆囊切除术史、PC家族史及DM家族史；临床特征包括PC首发症状、肿瘤直径、肿块位置、胰管扩张情况、手术切除情况等；生化指标包括空腹血糖(FPG)、肿瘤标志物(CA19-9、CA125); DM患者用药包括口服降糖药及胰岛素治疗。
1.3 研究方法
先描述总人群特征，然后根据有无DM及DM病程的不同，将426例PC患者分为将其分为新发DM组(病程≤2年)、长期DM组(病程＞2年)及单纯PC组(无DM)，比较各组与新发DM组的特征差异；同时通过查阅病史及电话访问的形式对PC合并DM行手术切除者术后半年内的血糖状况进行随访。
1.4 统计学方法
采用SPSS 22.0软件对数据进行统计分析。正态分布的计量资料用x±s表示，组间比较采用t检验；非正态分布的计量资料用M(P25~P75)表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验。计数资料组间比较采用χ2检验或Fisher精确检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 基线资料
426例PC患者，平均(64.59±10.79)岁。新发DM组74例、长期DM组50例及单纯PC组302例。男性多于女性(68.3% vs 31.7%，P＜0.001)，吸烟149例(35%)，饮酒92例(21.6%)。56.3%伴体质量下降，平均体质量变化(ΔWt)2.5 kg。首发症状以腹痛、腹胀及不适、黄疸居多。胰头癌多于胰体尾癌(60.30% vs 36.90%，P＜0.001)，伴胰管扩张者多于未扩张者(59.6% vs 35.2%，P＜0.001)，行根治性手术者占21.1%。肿瘤标志物CA19-9阳性率为84.4%，CA125阳性率为53.4%(表 1)。
表 1 426例患者基线资料Table 1. Baseline data of 426 patients特征 数值 年龄(岁) 64.59±10.79 性别[例(%)] 男 291(68.3) 女 135(31.7) 吸烟史[例(%)] 有 149(35.0) 无 277(65.0) 饮酒史[例(%)] 有 92(21.6) 无 334(78.4) 高血压史[例(%)] 有 137(32.2) 无 289(67.8) 血脂异常[例(%)] 有 290(68.1) 无 70(16.4) 不详 66(15.5) 体质量下降[例(%)] 有 240(56.3) 无 185(43.4) 不详 1(0.3) ΔWt(kg) 2.50(0~5.00) BMI(kg/m2) 21.69±3.25 首发症状[例(%)] 腹痛 190(44.6) 腹胀及不适 132(31.0) 黄疸 73(17.1) 体检 22(5.2) 肿瘤部位[例(%)] 胰头 257(60.3) 胰体尾 157(36.9) 其他 12(2.8) 胰管扩张[例(%)] 有 254(59.6) 无 150(35.2) 不详 22(5.2) 手术切除[例(%)] 是 90(21.1) 否 336(78.9) CA19-9(U/mL) 203.50(57.05~750.5) CA125(U/mL) 39.50(15.66~203.93) 2.2 新发DM组与长期DM组基本特征比较
124例PC合并DM患者中，新发DM患者占比更高(59.7% vs 40.3%，P=0.038)。较长期DM组，新发DM组发病年龄低[(62.04±11.77)岁vs(66.22±10.26)岁，P=0.043]，吸烟者比例高(P=0.008)，平均ΔWt更明显(P=0.031)，合并高血压(P=0.047)、DM家族史者比例低(P=0.048)。两组在其他方面差异均无统计学意义(P值均＞0.05)(表 2)。
表 2 新发DM组和长期DM组基本特征比较Table 2. Comparison of basic characteristics between the new-onset DM group and the long-term DM group特征 新发DM组(n=74) 长期DM组(n=50) 统计值 P值 年龄(岁) 62.04±11.77 66.22±10.26 t=-2.041 0.043 性别[例(%)] χ2=0.170 0.681 男 50(67.6) 32(64.0) 女 24(32.4) 18(36.0) 吸烟史[例(%)] χ2=7.032 0.008 有 30(40.5) 9(18.0) 无 44(59.5) 41(82.0) 饮酒史[例(%)] χ2=1.976 0.160 有 18(24.3) 7(14.0) 无 56(75.7) 43(86.0) BMI(kg/m2) 22.40±3.28 21.82±2.98 0.319 ΔWt(kg) 5.00(0~7.63) 3.00(0~5.00) Z=-2.161 0.031 高血压史[例(%)] χ2=3.950 0.047 有 37(50.0) 34(68.0) 无 37(50.0) 16(32.0) 血脂异常[例(%)] χ2=1.089 0.297 有 57(77.0) 32(64.0) 无 12(16.2) 11(22.0) 不详 5(6.8) 7(14.0) 胆石症史[例(%)] χ2=0.402 0.526 有 17(23.0) 14(28.0) 无 57(77.0) 36(72.0) 胆囊切除术[例(%)] χ2=0.168 0.682 有 6(8.1) 6(12.0) 无 68(91.9) 44(88.0) PC家族史[例(%)] χ2=1.330 0.249 有 4(5.4) 0 无 70(94.6) 50(100.0) DM家族史[例(%)] χ2=3.893 0.048 有 3(4.1) 8(16.0) 无 71(95.9) 42(84.0) 2.3 新发DM组与长期DM组临床特征比较
较长期DM组，新发DM组肿瘤直径大(P=0.023)，伴胰管扩张者比例高(P=0.027)，FPG水平低(P=0.005)。两组在DM药物治疗方面差异有统计学意义(P＜0.001)，未治疗者主要分布在新发DM组(P＜0.001)。两组在其他方面差异均无统计学意义(P值均＞0.05)(表 3)。
表 3 新发DM组和长期DM组临床特征比较Table 3. Comparison of clinical characteristics between the new-onset DM group and the long-term DM group特征 新发DM组(n=74) 长期DM组(n=50) 统计值 P值 首发症状[例(%)] 腹痛 27(36.5) 22(44.0) χ2=0.705 0.401 腹胀及不适 19(25.7) 13(26.0) χ2=0.002 0.968 黄疸 11(14.9) 6(12.0) χ2=0.207 0.649 体检 7(9.5) 4(8.0) χ2=0.000 1.0 肿瘤直径(cm) 4.00(2.92~4.92) 3.5(2.50~4.30) Z=-2.269 0.023 肿瘤部位[例(%)] χ2=2.869 0.090 头部 52(70.3) 27(54.0) 体尾部 21(28.4) 21(42.0) 不详 1(1.3) 2(4.0) 胰管扩张[例(%)] χ2=4.870 0.027 有 54(73.0) 25(50.0) 无 19(25.7) 21(42.0) 不详 1(1.3) 4(8.0) 手术切除[例(%)] χ2=0.045 0.833 是 19(25.7) 12(24.0) 否 55(74.3) 38(76.0) 用药情况[例(%)] χ2=1.976 ＜0.001 口服药 20(27.0) 21(42.0) 胰岛素 21(28.4) 16(32.0) 口服药+胰岛素 7(9.5) 11(22.0) 未治疗 26(35.1) 2(4.0) FPG(mmol/L) 9.00(7.00~10.16) 11.07(7.57~13.65) Z=-2.740 0.005 CA19-9(U/mL) 290.88(58.68~1238.94) 336.50(64.48~1038.40) Z=-0.020 0.984 CA125(U/mL) 38.50(15.30~192.03) 48.90(12.90~292.65) Z=-0.190 0.850 2.4 新发DM与长期DM行手术患者血糖随访情况
PC合并DM行手术切除者共31例(25.0%)，新发DM手术组血糖改善者比例高于长期DM手术组(P=0.026)(表 4)。
表 4 新发DM与长期DM行手术患者血糖随访情况Table 4. Follow-up of blood glucose in patients with new onset DM and long-term DM undergoing surgery分组 例数 血糖改善[例(%)] 新发DM手术组 19 7(36.8) 长期DM手术组 12 0 2.5 新发DM组与单纯PC组基本特征比较
较单纯PC组，新发DM组发病年龄低(P=0.039)，平均ΔWt更明显(P=0.024)，BMI较高(P=0.033)，合并高血压者比例高(P＜0.001)。两组在其他方面差异均无统计学意义(P值均＞0.05)(表 5)。
表 5 新发DM组与单纯PC组基本特征比较Table 5. Comparison of basic characteristics between the new-onset DM group and the PC-only group特征 新发DM组(n=74) 单纯PC组(n=302) 统计值 P值 年龄(岁) 62.04±11.77 64.95±10.56 t=-0.273 0.039 性别[例(%)] χ2=0.074 0.785 男 50(67.6) 209(69.2) 女 24(32.4) 93(30.8) 吸烟史[例(%)] χ2=0.431 0.511 有 30(40.5) 110(36.4) 无 44(59.5) 192(63.6) 饮酒史[例(%)] χ2=0.155 0.693 有 18(24.3) 67(22.2) 无 56(75.7) 235(77.8) ΔWt(kg) 5.00(0~7.63) 2.50(0~5.00) Z=-2.262 0.024 BMI(kg/m2) 22.40±3.28 21.49±3.27 t=-2.139 0.033 高血压史[例(%)] χ2=17.438 ＜0.001 有 37(50.0) 76(25.2) 无 37(50.0) 226(74.8) 血脂异常[例(%)] χ2=0.087 0.768 有 57(77.0) 201(66.6) 无 12(16.2) 47(15.6) 不详 5(6.8) 54(17.8) 胆石症史[例(%)] χ2=0.317 0.573 有 17(23.0) 79(26.2) 无 57(77.0) 223(73.8) 胆囊切除术[例(%)] χ2=0.852 0.098 有 6(8.1) 16(5.3) 无 68(91.9) 286(94.7) 2.6 新发DM组与单纯PC组临床特征比较
较单纯PC组，新发DM组通过体检发现PC者居多(P=0.036)，胰管扩张者比例高(P=0.046)，FPG水平高(P＜0.001)。两组在其他方面差异无统计学意义(P值均＞0.05)(表 6)。
表 6 新发DM组与单纯PC组临床特征比较Table 6. Comparison of clinical characteristics between the new-onset DM group and the PC-only group特征 新发DM组(n=74) 单纯PC组(n=302) 统计值 P值 首发症状[例(%)] 腹痛 27(36.5) 141(46.7) χ2=2.503 0.114 腹胀及不适 19(25.7) 100(33.1) χ2=1.520 0.218 黄疸 11(14.9) 56(18.5) χ2=0.549 0.459 体检 7(9.5) 11(3.6) χ2=4.412 0.036 肿瘤直径(cm) 4.00(2.92~4.92) 3.90(3.00~4.80) Z=-1.012 0.311 肿瘤部位[例(%)] χ2=2.750 0.097 头部 52(70.3) 178(59.0) 体尾部 21(28.4) 115(38.1) 不详 1(1.3) 9(2.9) 胰管扩张[例(%)] χ2=3.983 0.046 有 54(73.0) 175(58.0) 无 19(25.7) 110(36.4) 不详 1(1.3) 17(5.6) 手术切除[例(%)] χ2=1.363 0.243 是 19(25.7) 59(19.5) 否 55(74.3) 243(80.5) FPG(mmol/L) 9.00(7.00~10.16) 5.70(5.00~6.82) Z=-8.322 ＜0.001 CA19-9(U/mL) 290.88(58.68~1238.94) 166.00(56.44~628.37) Z=-1.070 0.285 CA125(U/mL) 38.50(15.30~192.03) 38.00(15.80~158.61) Z=-0.081 0.936 3. 讨论
PC起病隐匿，早期症状不典型，临床发现往往已处于晚期，早期诊断率极低。研究[9]显示，无转移的早期PC患者5年生存率为29%，有局部淋巴结转移者为11%，远处转移者仅为2.6%，若能早期发现PC，对改善患者生存及预后意义重大。新发DM在PC中扮演重要角色，与没有DM及患长期DM的人群相比，新发DM者患PC风险最高[9]。最新一项调查[8]显示，我国新发DM患病率高达6.8%，将所有新发DM患者定义为PC高危人群开展筛检不仅增加人群心理负担，也会造成经济浪费，本研究进一步分析了PC合并新发DM患者的临床特征，为缩小PC高危新发DM人群范围提供理论依据。
本研究PC患者平均年龄(64.59±10.79)岁，较长期DM组及单纯PC组，新发DM组年龄最小。Boursi等[10]关于新发DM对PC的早期预测研究指出, 年龄＞50岁的新发DM患者应有主动筛检PC的意识。有关数据[11]显示，全球PC发病率男性高于女性，与本研究总人群男性多于女性结果一致。Midha等[12]的研究指出，女性PC的发生与生殖因素关系不大，侧面反映男性可能受环境、行为因素影响较大。35%的PC患者有吸烟史，吸烟目前已被国际癌症研究机构确认为PC的危险因素[13]，新发DM组吸烟者比例高于长期DM组，但与单纯PC组无统计学差异，可能与新发DM组性别差异相关(P=0.003)。
肥胖与高BMI被认为是PC的危险因素，Dong等[14]的研究显示，BMI是PC合并新发DM患者的独立危险因素。本研究PC患者平均BMI为21.69 kg/m, 新发DM组BMI与长期DM组无统计学差异，但稍高于单纯PC组，各组BMI水平均不高，考虑与PC患者体质量下降与发病同时发生相关。56.3%的PC患者发生体质量下降，平均体质量下降2.5 kg，较长期DM组及单纯PC组，新发DM组体质量下降最明显，体质量下降可为DM典型症状之一，但在单纯DM患者发病初期往往不会出现这种情况[6]。因此，新发DM患者若出现明显的体质量下降，应警惕PC的发生[15]。
高血压与PC的关系目前尚无统一定论，本研究32.2%的PC患者合并高血压，新发DM组合并高血压比例低于长期DM组，高于单纯PC组，提示有DM者更易合并其他心血管疾病。PC家族史是PC的危险因素之一[16]，较长期DM组，新发DM组有PC家族史者比例在数值上偏高，DM家族史偏低，提示新发DM可能与PC联系更密切。
调查[17]显示，我国近十年PC首发症状以腹痛、腹部不适、黄疸为主，本研究结果与之基本一致。较单纯PC组，新发DM组腹痛、腹胀及不适，黄疸症状的总体比例偏低，提示新发DM在一定程度上可能会掩盖PC症状的出现，新发DM可能是无症状PC的早期临床表现。手术是目前“治愈”PC的唯一希望[18]，有研究[19]发现PC合并新发DM者手术切除率高于合并长期DM者，本研究PC患者手术切除率为21.1%，若通过新发DM早期发现PC，及时手术，对患者的预后或有较大改善。
FPG水平上升是PC发生的危险因素，PC患者中80%都存在血糖异常[15]。本研究合并血糖异常者占62.9%，比例偏低，可能与回顾性研究信息偏倚相关。新发DM组FPG低于长期DM组，考虑与长期DM病程长，血糖控制相对不佳有关。与单纯PC组相比，新发DM组FPG水平高，不易控制，提示新发DM患者若出现难控制的FPG需警惕PC的发生[20]。目标人群随访过程中，发现较长期DM接受手术患者，新发DM行手术者血糖改善比例更高。这一结果与Pannala等[21]的研究结果一致，提示新发DM可能是PC引起的一种副肿瘤效应[22]，新发DM可能是PC的早期临床表现。
胰管贯穿于整个胰腺，胰腺疾病易累及胰管，甚至源于胰管，从而影响胰腺的内外分泌功能[23]。胰管扩张是胰腺疾病影像学上较典型且易辨认的特征之一，在疾病诊断中若能抓住胰管扩张的特点，对于早期诊断PC具有一定意义[23]。此外，目前针对PC与DM因果关系的机制尚不清楚，本研究发现较长期DM组和单纯PC组，新发DM组胰管扩张者比例更高，一方面可能是新发DM组肿瘤相对较大，生长较快；另一方面，Sah等[22]在对PC引起新发DM的机制审查中提到压力机制一说，认为PC特有的压力会使葡萄糖代谢平衡失调而产生新发DM，这一观点仍有待在前瞻性研究中探讨。
新发DM与PC关系密切，但对无症状新发DM患者行PC筛检不符合成本经济效益。本研究发现有吸烟史、无肥胖、伴体质量明显下降、无DM家族史、FPG水平难控制的新发DM患者可能是PC的高危人群，对该人群开展筛检，或有一定收益。此外，若新发DM患者在影像学诊断中发现有胰管扩张，需高度警惕PC的发生。目前，针对PC高危人群，国内尚无公认的筛查方案，通过更多的研究定义PC高危人群，建立适合我国国情的PC高危人群评估系统和最具卫生经济效益的筛查方式是未来我国PC防控发展方向。
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