超声引导胆道系统介入治疗由来已久，利用超声实时影像，可以完成胆囊穿刺、胆管穿刺、肿瘤穿刺活检、脓肿穿刺引流、胸腹水穿刺引流等治疗^[1]，超声引导介入治疗较X线、CT、MRI等引导具有简便、可操作性好、人力消耗小等优点，故临床广泛采用^[2-4]。肝胆外科手术大多具有手术时间长，手术伤口深和手术创伤大等特点，术后为防止胆汁外溢、胆管狭窄等并发症的发生，患者需要长期携带引流管，或引流，或支撑，由于患者牵拉或引流管材质等原因导致引流管损坏、折断、堵塞甚至脱出等现象多见^[5]。目前处理方法以超声实时引导联合X线透视置管为主^[6]，随着超声仪器分辨率的提高、穿刺技术的进步和导管技术的发展^[7]，以及临床中大量超声引导介入操作的经验积累，笔者尝试单独应用超声引导来完成引流管更换，发现操作过程顺利，术后引流管引流良好，且引流管重置位置良好。在此，将这项技术的初步应用进行总结，以期为临床治疗选择提供参考。

1.   资料与方法

1.1   一般资料

采用回顾性分析方法收集2014年8月—2020年8月收治的60例通过超声引导下进行胆道系统引流管更换的患者的临床资料，所纳入研究者中男性39例，女性21例，年龄54~92岁，中位年龄76岁。患者均需长期留置引流管，其中15例由于引流管损耗导致部分折断或狭窄；8例T管不慎脱出(＜24 h)，局部胆汁渗漏明显；12例胆囊穿刺引流管脱出(3~48 h)；6例胆囊穿刺引流管堵塞；19例为经皮经肝胆道镜技术准备，更换较粗的经皮经肝胆管引流管。

1.2   方法

1.2.1   设备与材料

研究采用日立阿洛卡Prosound α6彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为3.5~5.0 MHz，常规准备操作所需材料，导丝、同型号及大一型号引流管为必需。

1.2.2   术前检查与准备

患者术前完善血常规、肝肾功能、凝血系列指标等相关化验，复习患者既往病历及影像资料，明确原引流管部位，排除手术禁忌证。

1.2.3   技术要点

(1) 采用仰卧位或左侧卧位，以充分暴露置换位置为宜，采用1%利多卡因局部麻醉，常规吸氧、心电监测。(2)结合术前影像的解剖定位，B超监视应沿解剖位置，协助明确引流管的精确位置。(3)若原引流管未脱出，可自原引流管注入少量生理盐水，B超明确引流管头端位置，自原引流管置入导丝，需超出原引流管头端10 cm为宜。若原引流管已脱出，尝试导丝自窦道置入，结合术前影像，将导丝送至原引流管头端位置以远，过程中若导丝无法通过，可以采用较硬导丝或鞘管沿胆管走行方向多角度尝试通过狭窄部位，以便将导丝置入原引流管头端以远(图 1)，整个过程均需B超实时监测。(4)沿导丝置入原型号引流管，若直接置入有阻力，可连同鞘管(支撑作用)一起推进，直至新引流管头端到达原引流管位置，拔出导丝，注入少量盐水，确认引流管位置良好。若需置入更大级别引流管，可先退出原鞘管，再沿导丝扩张窦道后，送入较粗引流管(图 2)。(5)若需调整引流管位置，可重新置入导丝协助，或在B超监视下直接推送引流管。

图  1  超声引导下引流管位置

注：a，沿原引流管注入盐水，确认引流管位置，箭头为引流管头端位置；b，胆管内可见引流管影像，箭头为引流管；c，沿原引流管置入导丝，箭头为导丝头端位置。

Figure  1.  Ultrasound-guided drainage tube placement

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图  2  超声引导下引流管观察

注：a，沿新引流管注入少量盐水，箭头为引流管进入胆管位置；b，沿新引流管注入少量盐水，箭头为引流管头端位置。

Figure  2.  Observation of drainage tube under ultrasound guidance

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2.   结果

2.1   治疗结果

58例患者顺利实施引流管更换，2例同期换管失败，成功率96.67%，其中扩张窦道置入粗级别引流管47例，置入原型号引流管11例。一次性置管成功55例，成功率91.67%，3例沿原窦道置管失败，同期行重新穿刺引流，1例经皮肝穿刺胆道引流术(percuteneous transhepatic cholangio drainage, PTCD)引流管脱出时间较长窦道基本愈合，1例胆囊穿刺引流管堵塞引流不畅，该2例患者均在首次更换引流管失败后3天重新成功实施超声引导下穿刺引流，结合复查CT显示引流管位置良好，均无需重新调整引流管位置。平均操作时间为15.8(12.0~19.0)min，需用局部麻醉剂。28例为PTCD引流，23例为胆囊引流，9例为T管引流，均引流胆汁。

2.2   并发症及处理

所有操作过程予实时心电监测，生命体征稳定，无明显心率、血压变化。39例术后无发热、出血、腹痛等不适，6例术后24 h内自诉疼痛可耐受，未予特殊处理，13例考虑操作时间略长，自诉扩张窦道过程疼痛明显，追加使用1%利多卡因5 mL。

2.3   术后随访

术后半个月60例患者引流管引流通畅，无明显不适，未出现胆道内出血、管周感染、胆汁性腹膜炎以及引流管脱出等严重并发症。其中12例患者已完成自引流窦道实施胆道镜取石术，术中胆道镜证实窦道完整，通畅，未见明显异常。

3.   讨论

腹腔脏器穿刺置管引流临床应用极为广泛，肝脏及胆道的穿刺引流在各类肝胆胰疾病的诊疗过程中常常起到重要的作用，因此在临床中引流管折损、移位、脱出、堵塞等需要重新置入引流管的情况也时常发生^[8]。基于长期从事超声介入的临床治疗，笔者发现单独行B超引导的引流管置换有较强的可行性和安全性^[9-10]。

本次纳入分析的60例患者，其中58例均成功置管，2例患者考虑脱管时间较长致窦道闭合置管失败，依据临床工作中腹部术后引流管拔除后引流管口愈合时间观察，引流管完全脱出窦道时间＞24 h，窦道基本愈合，重新放置引流管较困难。虽本次分析病例总数较少，仍能体现出一定的可行性和安全性，具有较高的临床应用价值，笔者团队总结该技术的经验和要点如下：(1)依据引流液性状与术前一致可准确判断换管成功。(2)主动更换引流管时间要求：据首次操作应≥30 d，腹水患者应延长至90 d，且建议术前禁饮食＞6 h，可一定程度减少肠气干扰。(3)更换胆囊穿刺引流管时，可适量向胆囊内注射生理盐水，注射量以恢复胆囊形态为佳，有利于超声观察引流管位置。(4)导丝的置入不宜过深，以防摩擦胆管壁造成出血，如胆管内存在瘤栓，应避免导丝及引流管触碰引起瘤栓出血，避免反复进针、置管可有效避免感染，置管后尾部盘绕以防脱出。(5)必要时术后行局部CT，明确引流管放置部位，若位置不良，及时重新调整位置，前期不增加X线、CT、MRI等引导下重新换管的难度。(6)对于不能明确引流管是否脱出者，采用急查腹部平扫CT加以明确，在明确情况后尽早实施引流管更换操作。(7)超声影像可同时结合患者的实时反应提示操作区域是否离开窦道范围，但操作时间延长会增加风险，笔者认为15 min内可以顺利换管，操作时间＞15 min需警惕术中出血及胆漏等风险。(8)引流管更换可以是计划性治疗，也可为非计划性治疗。若为计划性治疗时，引流管(包括更换T管)建议使用直线型引流管(非猪尾设计)，导丝建议使用硬泥鳅超滑导丝，由于其支撑性好，均可以在一定程度上简化操作过程，有利于后续治疗(由于本单位未提供直线型引流管，笔者均采用猪尾引流管完成)。对于非计划治疗，应尽早实施引流管更换。

各类引流管在临床工作中应用极为广泛，超声引导下引流管置换无需做碘过敏试验和肠道准备，全过程在实时监测下进行^[11-12]。临床上还可利用X线完成更换，但是需要患者及操作者长时间暴露于射线下，还需要患者在X线操作室完成，而采用B超引导弥补了需要患者移至指定检查室的不足，对于紧急情况或行动不便的患者尤为适合。结合笔者进行的病例观察，已初步证实该技术的可行性和安全性，且操作简便，甚至可床旁操作，不仅极大程度上降低了患者的治疗顾虑，而且一定程度减少患者的治疗费用，具有良好的社会效益。本研究病例的不足之处在于均为胆道系统引流管更换，以后可尝试在保障安全的前提下逐步扩大应用范围，进行其他脏器或类型的引流管更换，同时也应进一步推广应用扩大例数来观察治疗效果。