各种病因的慢性肝病可导致肝硬化和门脉高压(PHT)的发展传统的腹水血流动力学假说将PHT的增加与进行性内脏血管扩张和随后的全身有效动脉血容量的减少联系起来。这会触发神经内分泌系统的激活，以减少肾脏水平的水和钠排泄(即血容量增加)，并随之增加心输出量。这种代偿机制反过来又通过增加内脏血管床的血流量/血池而加重PHT根据血管舒张假说，顽固性腹水和急性肾损伤肝肾综合征(HRS)，以前被定义为I型HRS，是这种循环机制的极端后果，并随着心功能的逐渐损害(即肝硬化心肌病)而加重。难治性腹水是由国际腹水俱乐部(IAC)在1996年和2003年定义的，主要是基于强化利尿剂治疗无反应或出现利尿剂的特殊副作用。经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)是治疗腹水的最有效程序。的确，TIPS放置可显著减少大容量穿刺术(LVP)的次数，或最终控制顽固性腹水患者的腹水形成。腹水的控制与早期复发腹水患者存活率的提高有关。门静脉和下腔静脉(IVC)血压的差值是计算POR的最准确的方法。门静脉和下腔静脉（IVC）血压之间的差异代表了计算波尔图-体循环压力梯度（PPG）的最准确方法。虽然经腹TIPS术后即刻PPG < 12 mm Hg已被证实可防止静脉曲张再出血，但腹水患者的特定血流动力学目标仍存在争议。最近，我们证明了控制TIPS的直径可以改善对腹水的反应。然而，还不清楚哪个PPG靶点应该是靶点。本研究的目的是研究PPG降低对TIPS植入治疗复发性和难治性腹水后患者结局的影响。TIPS治疗腹水后PPG降低≥60%和/或目标PPG < 10 mm Hg似乎可以改善腹水的控制，从而改善患者的预后。TIPS术后6周的结构化随访可用于确定死亡率增加的患者。

2023年9月，来自法兰克福大学附属医院内科，德国美因河畔法兰克福约翰沃尔夫冈歌德大学的亚历山大·奎克 等人以“Targeted decrease of portal hepatic pressure gradient improves ascites control after TIPS”为题，旨在探索研究PPG降低对TIPS植入治疗复发性和难治性腹水后患者结局的影响。在这项单中心的回顾性试验中，我们调查了341名在2015年前接受TIPS置入术治疗顽固性或复发性腹水的患者的PPG下降情况。根据预先指定的TIPS和随访网络协议(NCT03628807)，在每个手术过程中，门静脉和下腔静脉压力被侵入性地测量，并与患者的预后和腹水随时间的进展相关。（1）纳入：年龄大于18岁且有肝硬化临床症状和多学科证实的TIPS指征的患者（2）排除：存在全身性感染，无明显诱因的HE复发，胆红素血症大于7 mg/dl，肺动脉，高压，妊娠。与顽固性腹水患者相比，TIPS后6周无腹水的患者在TIPS后立即的PPG下降幅度显著大于TIPS前的PPG下降(中位数下降65%对TIPS前的55%；p=0.001)。与TIPS后6周需要进行腹水穿刺者相比，腹水得到控制的患者存活率显著提高(中位生存期：185vs.41周；HR2.0[1.32.9]；p＜0.001)。因此，TIPS较高的PPG降低率(p=0.005)和TIPS后较低的PPG(p=0.02)与TIPS术后6周严重腹水的缓解有关。多变量分析显示，TIPS前较高的ChildPugh评分(OR1.31.0-20.1.7；p=0.03)和较低的血钠水平(OR0.9[0.9-20.1.0]；p=0.004)与腹水独立相关。TIPS治疗腹水后PPG降低≥60%和/或目标PPG < 10 mm Hg似乎可以改善腹水的控制，从而改善患者的预后。TIPS术后6周的结构化随访可用于确定死亡率增加的患者。

摘译自QUECK A, SCHWIERZ L, GU W, et al. Targeted decrease of portal hepatic pressure gradient improves ascites control after TIPS[J]. Hepatology, 2023, 77(2): 466-475. DOI: 10.1002/hep.32676. 

 （吉林大学第一医院肝胆胰内科 韩潘十力 高沿航 报道）