Influencing factors for abnormal renal function markers in chronic hepatitis B patients receiving long-term oral administration of entecavir/tenofovir disoproxil fumarate

慢加急性肝衰竭(ACLF)是在慢性肝炎或肝硬化基础上出现急性肝功能失代偿。临床工作中发现，随着急性肝损伤的减轻和时间的推移，部分非肝硬化基础上ACLF患者肝功能逐渐恢复，但部分患者会逐渐出现非可逆性肝硬化。以往学者更多关注ACLF的短期存活率^[1-3]，临床实际中，存活的ACLF恢复期患者预后同样值得关注，本研究通过动态观察非肝硬化基础上ACLF恢复期患者的临床及影像学检查结果，初步探索了影响非肝硬化基础上ACLF恢复期患者在48周发生肝硬化的危险因素，有望为指导ACLF恢复期患者的随访管理提供依据。

1.   资料与方法

1.1   研究对象

选取2015年1月—2019年6月于首都医科大学附属北京佑安医院疑难肝病及人工肝科收治的ACLF患者，以首次诊断ACLF的时间为基线，所有患者入院后均接受标准化治疗，通过查阅电子病历及电话随访获取患者的预后情况。纳入标准：(1)符合亚太肝病学会(APASL)发布的ACLF诊断标准^[2]，在慢性肝病基础上出现急性肝损伤症候群，表现为4周内出现黄疸(TBil≥85 μmol/L)，凝血异常(INR≥1.5)，伴随腹水和/或肝性脑病；(2)随访时间大于48周且临床资料齐全。排除标准：(1)肝硬化基础上的ACLF患者；(2)随访期间行肝移植术者；(3)临床病例资料缺失者；(4)拒绝随访或电话信息缺失者。根据纳入和排除标准，最终纳入了57例非肝硬化基础上ACLF患者。根据48周有无发生肝硬化分为非肝硬化组和肝硬化组。

ACLF恢复参考APASL-ACLF专家共识^[2]：乏力及消化道症状基本消失，TBil下降至≤85 μmol/L，INR＜1.5，无肝性脑病及明显腹水。

1.2   研究方法

收集患者的性别、年龄、肝病基础、并发症、入院时各项相关临床指标、影像学检查(CT或MRI)结果等，并记录患者随访期间的临床相关数据。根据提取的临床数据和资料，计算患者基线MELD和MELD-Na评分以及无创肝纤维化评分Sheth、AST和PLT比值指数(APRI)和肝纤维化4因子(FIB-4)指数。Sheth指数=AST /ALT；APRI指数=(AST/正常值上限×100)/PLT；FIB-4指数=(年龄×AST)/(PLT ×ALT^1/2)。通过临床及影像学检查判断基线、距离基线4周和48周时患者是否发生肝硬化情况。肝硬化影像学显示肝脏形态不规则，边缘呈波浪状，肝叶比例失调，部分肝节段明显萎缩，肝裂显著增宽且不规则^[4]。

1.3   伦理学审查

本研究方案经由首都医科大学附属北京佑安医院伦理委员会审批，批号：LL-2020-178-K。

1.4   统计学方法

采用R软件(版本号R×64 4.0.3)对数据进行统计分析，正态分布计量资料以x ±s表示，两组间比较采用t检验，非正态分布计量资料以M(P₂₅~P₇₅)表示，两组间比较采用Mann-Whitney U检验；计数资料两组间比较采用χ²检验或Fisher精确检验。将组间比较P＜0.05的因素纳入logistic单因素及多因素分析，并通过经受试者工作特征曲线(ROC曲线)评估独立危险因素的预测效能。P＜0.05为差异有统计学意义。

2.   结果

2.1   一般资料

57例非肝硬化基础上ACLF患者中男性居多，为49例(85.9%)；慢性肝病病因有慢性乙型肝炎44例、酒精性肝病6例、慢性乙型肝炎合并酒精性肝病3例、药物性肝病2例、慢性乙型肝炎合并非酒精性脂肪肝1例，不明原因肝病1例。

在57例恢复期患者中，经动态观察发现，有26例患者在随访4周内有肝硬化表现，其中9例(34.6%)患者在随访48周时发现肝硬化消失；17例患者持续肝硬化状态，具体的动态过程详见图 1，最终在48周进展至肝硬化的患者有26例(45.6%)。

图  1  回顾性动态观察57例非肝硬化基础上ACLF恢复期患者发生肝硬化情况

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2.2   两组一般资料、实验室指标、肝纤维化及肝衰竭预后评分比较

肝硬化组中ChE和PLT均显著低于非肝硬化组，差异均具有统计学意义(P值均＜0.05)；两项肝衰竭预后评分及三项无创肝纤维化评分比较，肝硬化组FIB-4指数显著高于非肝硬化组，差异具有统计学意义(P＜0.05)。年龄、性别、肝衰竭并发症方面在两组患者中的分布差异均无统计学意义，两组患者的ALT、AST、ALP、GGT、Alb、TBil、INR、Cr、Na、AFP、Hb、WBC水平差异均无统计学意义(P值均＞0.05)(表 1)。

表  1  两组一般资料、实验室指标及相关评分比较

项目	非肝硬化组(n=31)	肝硬化组(n=26)	统计值	P值
男[例(%)]	27(87.1)	22(84.6)		1.000
年龄(岁)	39.61±10.65	43.50±10.60	t=-1.376	0.175
并发症[例(%)]
自发性腹膜炎	29(93.5)	23(88.5)		0.651
腹水	17(54.8)	19(73.1)	χ2=1.314	0.252
肝性脑病	5(16.1)	1(3.8)		0.205
急性肾损伤	3(9.7)	2(7.7)		1.000
上消化道出血	1(3.2)	0		1.000
ALT(U/L)	388.05(140.70~1330.53)	189.60(81.72~507.97)	Z=497.0	0.080
AST(U/L)	250.45(118.35~592.58)	197.40(98.92~406.53)	Z=450.5	0.324
ALP(U/L)	141.00(106.80~164.20)	138.30(120.00~160.70)	Z=197.5	0.968
GGT(U/L)	123.90(80.10~152.50)	79.30(56.00~146.70)	Z=306.0	0.207
Alb(g/L)	31.71±4.73	30.58±4.38	t=0.921	0.361
TBil(μmol/L)	288.74±137.39	319.45±132.47	t=-0.857	0.395
ChE(U/L)	4137.59±1604.83	2844.32±961.05	t=3.177	0.003
INR	2.21 (1.90~2.84)	2.12 (1.73~2.45)	Z=474.0	0.259
Cr(μmol/L)	56.10(47.80~66.50)	63.50(52.25~71.75)	Z=344.5	0.353
Na(mmol/L)	136.95±4.17	136.15±3.27	t=0.818	0.417
AFP(ng/ml)	86.42(32.79~185.45)	88.67(17.68~177.42)	Z=353.0	0.435
Hb(g/L)	133.00±19.50	123.50±20.85	t=1.752	0.086
WBC(×109/L)	7.20(5.35~8.86)	6.44(4.90~9.30)	Z=446.0	0.496
PLT(×109/L)	138.84±56.46	100.04±57.28	t=2.564	0.013
肝纤维化评分
Sheth指数	0.65(0.49~1.05)	1.07(0.55~1.55)	Z=295.0	0.121
APRI指数	6.35(2.25~10.42)	4.93(2.96~9.04)	Z=365.0	0.690
FIB-4指数	4.45(2.14~7.80)	7.81(3.92~11.36)	Z=258.0	0.030
肝衰竭预后评分
MELD-Na评分	21.33±3.75	20.49±4.42	t=0.754	0.455
MELD评分	18.04(13.48~22.00)	16.67(14.16~22.76)	Z=370.0	0.781

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2.3   非肝硬化基础上ACLF恢复期患者48周发生肝硬化的单因素和多因素logistic回归分析

将组间比较结果中具有统计学差异的指标纳入logistic回归分析，结果显示低水平的ChE和PLT是非肝硬化基础上ACLF恢复期患者发生肝硬化的独立危险因素(P值均＜0.05)(表 2)。

表  2  预测非肝硬化基础上ACLF恢复期患者48周发生肝硬化的单因素和多因素分析

变量	单因素分析			多因素分析
	OR(95%CI)	P值		OR(95%CI)	P值
ChE	1.001(1.000~1.002)	0.011		1.001(1.000~1.002)	0.010
PLT	1.013(1.002~1.024)	0.020		1.015(1.002~1.028)	0.027
FIB-4指数	0.933(0.847~1.027)	0.156

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2.4   ChE和PLT对非肝硬化基础上ACLF恢复期患者48周发生肝硬化的预测效能

经ROC曲线分析结果显示，ChE预测非肝硬化基础上ACLF患者48周发生肝硬化的曲线下面积(AUC)为0.761(95%CI: 0.613~0.908) (P=0.004)；PLT预测的AUC为0.702(95%CI: 0.538~0.866)(P=0.027)；两项指标联合预测的AUC为0.835(95%CI: 0.713~0.957)(P＜0.001)，提示两项指标联合在肝硬化的预测方面具有更大的效能(图 2)。

图  2  预测非肝硬化基础上ACLF恢复期患者48周发生肝硬化的ROC曲线

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3.   讨论

ACLF疾病发生发展过程中存在肝细胞大量坏死，在疾病恢复过程中，会发现部分原本无肝硬化基础的患者会逐渐出现肝硬化情况，其发生率尚不明确，缺乏简单而准确的指标或评分来提前识别这些患者，也缺乏规范实用的ACLF恢复期管理方案。

本研究发现57例非肝硬化基础上ACLF患者中随访至48周有26例(45.6%)患者发生肝炎坏死后肝硬化，这与国内一项研究^[5]结果相似，研究者对65例CHB基础上ACLF随访3个月，发现有30例(46%)患者发生肝炎坏死后肝硬化。这提示有近50%的非肝硬化基础上ACLF患者在1年内进展为肝硬化，关注这一类患者的预警危险因素对临床指导至关重要。本研究发现，57例患者中有9例在随访4周内发生肝硬化，但随访48周肝硬化消失，提示在肝衰竭疾病早期，部分患者因严重肝损伤，其影像学可能表现为肝硬化征象，而通过恢复期的肝脏修复，这种肝硬化是可逆的。有学者^[6]通过分析乙型肝炎相关ACLF患者的CT表现发现，47.4%的ACLF患者肝脏体积缩小，以中晚期患者为主，病程超过数周肝内可形成结节样再生，因此肝衰竭患者在病程不同时期表现为不同的CT特征性表现。在患者恢复的过程中如残留肝细胞增生、肝脏再生能力较强的情况下，肝脏生化指标恢复的同时，肝脏影像学也会改善^[7]。另外，有9例在随访4周内没有出现肝硬化，但随访48周发生肝硬化。部分患者虽然在疾病早期没有表现为肝硬化，但因肝损伤严重，在修复过程中逐渐出现了肝硬化。由于患者入院时往往处于ACLF病程不同阶段，因此表现出不同影像学特征，故在肝衰竭疾病早期评估有无肝硬化尚不准确，据此笔者将评估终点定在距离基线48周。通过对多项指标的单因素及多因素分析，发现ChE和PLT是非肝硬化基础上ACLF恢复期患者48周时发生肝硬化的独立危险因素，两者联合预测更有优势。

肝脏是合成血清ChE的唯一场所，ChE受肝脏合成和分解代谢的影响。在急性病毒性肝炎、慢性活动性肝炎、失代偿期肝硬化以及肝衰竭等肝脏疾病中均可检测到不同程度ChE的降低。因此血清ChE是一个评估肝脏储备功能极为敏感、稳定的指标，不仅反映肝脏的合成功能，且反映肝组织损伤的程度，是判断慢性肝病转归的良好指标^[8]。ChE与MELD评分联合应用，可减少肝外因素造成的MELD评分误差，提高其对肝脏储备功能评价的精准度，对肝病患者的预后判断具有重要价值^[9]。GGT-PLT比值(GPR)可用于预测慢性乙型肝炎(CHB)的明显纤维化和肝硬化方面，近期国内一项大型队列研究^[10]证实，GPR指数在增加ChE参数后，具有更高的评估性能。此外，有研究者^[11]开发了融合游离四碘甲状腺素、PLT、ChE、GGT和年龄等参数的FibroStage评分方法，证实与APRI、FIB-4、Lok等指数比较，FibroStage可更好地用于全面诊断显著肝纤维化、晚期肝纤维化和肝硬化。由于ChE不易受黄疸、输血制品等其他因素影响，稳定性好，未来可作为预测肝脏疾病进展和预后的重要指标之一。

PLT具有在内皮破裂或血管损伤时介导止血的作用外，还是与肝损伤程度、纤维化阶段及疾病预后密切相关的参数^[12]。肝修复和再生需要促增殖和抗增殖信号来协调组织修复，研究^[13-14]显示PLT在对肝细胞产生促有丝分裂作用的同时，可抑制纤维化形成并启动纤维溶解途径。诱导慢性胆汁淤积小鼠PLT减少会导致肝纤维化，从而使肝功能恶化^[15-16]。人类PLT可通过分泌肝细胞生长因子抑制严重联合免疫缺陷小鼠的肝纤维化，HGF通过同时阻止肝星状细胞激活和促进基质金属蛋白酶9的表达来发挥抗纤维化作用^[17-18]。

PLT是众多肝脏疾病评分中的重要参数之一，如肝纤维化评分：APRI^[19]、FIB-4^[20]、GPR^[21]、FibroStage^[11]、红细胞体积分布宽度-血小板比值^[22]、球蛋白-血小板模型^[23]、肝脏硬度测定值(LSM)与PLT比值^[24]，以及以PLT和LSM为基础的Baveno Ⅵ标准(B6C)^[25]等，充分提示PLT在肝脏疾病评估和预测中的重要性，其地位不容小觑。

综上，目前越来越多研究证实ChE和PLT参数在预测肝纤维化、肝损伤程度和疾病预后方面具有重要地位。本研究也表明ChE和PLT在预测非肝硬化基础上ACLF恢复期患者48周时发生肝硬化具有一定效能，是两项独立危险因素。这两项指标检测费用低廉、且易于应用，作为非肝硬化基础ACLF恢复期患者发生肝硬化的预测指标，对此类患者个性化治疗及复诊建议有较好的指导价值。甚至对以后ACLF恢复期患者规范的随访管理流程制订有一定参考价值。

因相关临床资料完整的病例较为稀缺，本研究具有一定的局限性，是小样本、单中心、包含不同病因非肝硬化基础ACLF患者的回顾性研究，可能存在混杂因素影响统计分析结果，若想获得能够更为准确的预测指标或模型，尚需要大样本、多中心、针对不同病因的前瞻性研究加以验证及进一步探索。