Analysis of specific metabolite profiling of minimal hepatic encephalopathy based on metabolomics analytical platforms of GC-TOFMS and UPLC-QTOFMS

第1例腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)于20世纪80年代末被报道，其具有手术创伤小、术后恢复快、疗效好等优点，目前在世界范围内得到了广泛应用；而胆总管损伤是LC的常见并发症，发生率为0.4%~0.6%^[1-6]，可导致严重后果。如胆管壁损伤需要胆管缝合或T管引流，而胆总管横断伤则需要胆总管空肠吻合术或Roux-en-Y吻合术。而这些补救措施往往需要将LC中转为开放手术，极大地增加患者的经济负担和身体疼痛。考虑到胆总管损伤的严重性和普遍性，有效预防胆总管损伤的方法亟待应用。

引起胆总管损伤的原因多样，包括胆道解剖变异、胆囊炎反复发作引起胆总管变形、操作人员经验不足及器械不当等^[7-12]。可以认为，准确识别胆总管是预防胆总管损伤的有效方法。因而从20世纪80年代至今，人们为准确识别胆总管和胆囊管做出了巨大努力；尝试过的方法如术中X线造影，但不易操作，且X线会给患者和操作者带来辐射风险^[13]；而术中超声成像也不易用于胆总管的识别。

近红外造影术于近年来兴起，其中吲哚菁绿(indocyanine green, ICG)造影术最为简便^[14]，被广泛应用于各类外科手术，包括肿瘤边界识别、甲状旁腺保护、肝段切除、乳腺癌前哨淋巴结活检等^[15]。与其他方法相比，ICG造影安全性高。据报道^[16]，仅0.001 67%的患者对ICG发生过敏反应。且ICG使用方便，可于术前经静脉注射，如于术前24 h予ICG 25 mg以显影肝癌边界；术前50 s给予7.5 mg ICG以鉴别甲状旁腺；术前10 min予ICG 1 mg协助乳腺癌前哨淋巴结活检^[15]；离断操作前3 min予ICG 5 mg行肠血运灌注评估等^[17]。

此前已有研究^[18-19]对术中ICG胆道造影鉴别胆总管和胆囊管方法的有效性和安全性进行了评估，但此法的长期效果仍需进一步确认。本研究首次应用倾向评分匹配法比较了ICG胆道造影组和常规LC组患者中胆总管损伤的发生率，探讨ICG胆道造影的应用效果。

1.   资料和方法

1.1   研究对象

选取珠海市人民医院2021年4月—6月行LC患者。纳入标准：经超声、CT或MRI检查并结合病史确诊为胆囊良性疾病需行LC的患者。排除标准：急性胆囊炎、胰腺炎、血管性胆囊炎和胆总管结石；胆囊穿刺引流，引流管未拔出者；有心脏、肺部等基础疾病，不宜手术者；美国麻醉师学会评分≥2分。

将同意接受ICG胆道造影的患者纳入ICG胆道造影组，其余纳入常规LC对照组。常规LC组患者用腹腔镜白光，ICG胆道造影组用近红外光检查胆总管、胆囊管和胆囊。采用倾向评分匹配法对两组患者进行基线指标的平衡。

1.2   术前评估

所有患者术前均行心电图、胸部X线检查、超声、CT、血型、血常规、凝血功能、感染性疾病筛查、肝肾功能检查等。所有检查结果正常的患者可安排手术。有其他基础疾病的患者，需经相关专科和麻醉科会诊确认可耐受全麻。对所有患者术前均进行LC围手术期注意事项的宣教；另对ICG胆道造影组患者进行ICG胆道造影知识宣教；其他术前准备按上腹部手术常规进行。

1.3   手术方式

两组患者均行LC。患者头部抬高30°，身体左倾30°。全麻后建立静脉通路，用插入式Veress针头向腹腔内注入CO₂。于脐下行一1 cm切口。经脐下套管针导入腹腔镜。在胆囊的体表投影处行一0.5 cm切口，于剑突下行一1 cm切口。将腹腔镜器械置入腹腔，解剖Calot三角。夹闭切断胆囊管和胆囊动脉。取胆囊送病理检查。关闭皮肤切口，视情况放置腹腔引流管(图 1)。

图  1  ICG造影引导下腹腔镜胆囊切除术过程

注：a、b，荧光及白光下分离胆囊三角周围粘连的过程；c、d，荧光及白光下分离胆囊床及游离胆囊过程；e、f，荧光及白光下结扎胆囊管过程。

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1.4   ICG的注射

对ICG胆道造影组患者于术前30 min(切皮前60 min)静脉注射ICG (瑞度，丹东医药)0.4 mg·kg^-1·mL^-1(基于ICG在血液中浓度于2 h达到最大值的原理确定此给药时间)。

1.5   荧光成像系统

荧光成像系统由近红外光源、控制手柄、腹腔镜、脚踏开关、设备摄像机和显示屏组成。该系统可作为常规腹腔镜手术系统呈现全彩色图像，并可在操作者踩下脚踏开关后发出波长约800 nm的近红外光用于ICG胆道造影；专门设计的腹腔镜可传输近红外光；通过操作控制手柄，术者可拍摄术中ICG胆道造影的照片或视频。

1.6   ICG胆道造影中胆管的识别

ICG胆道造影组在夹闭胆囊管前后，应用ICG胆道造影排除异位胆管的存在，并区分胆总管和胆囊管。所有的手术操作完成后，2名术者需用ICG胆道造影2次检查胆囊管残端，确保胆总管完好。比较2组术中出血量、手术时间、术后住院时间及胆总管损伤发生率。

1.7   伦理学审查

本研究方案经由珠海市人民医院伦理委员会审批，批号：2019-02；并在中国临床试验注册中心注册，注册号：ChiCTR1900024594。

1.8   统计学方法

采用SPSS 25.0进行统计分析。正态分布的计量资料采用x±s表示，2组间比较采用t检验；计数资料2组间比较采用χ²检验。多元逻辑回归模型评估每位受试者的倾向性得分。协变量包括以下基线特征：年龄、性别、复杂性胆结石等。P＜0.05为差异有统计学意义。

2.   结果

2.1   基线特征

共纳入68例行LC患者，其中ICG胆道造影组12例，常规LC组56例，患者基线特征如表 1所示。行倾向评分匹配后，获得12对患者。匹配后，两组患者的基线变量差异被有效校正，两组患者特征比较，差异均无统计学意义(P值均＞0.05)。

表  1  ICG胆道造影组和常规LC组患者匹配前后基线特征比较

项目	匹配前					匹配后
	常规LC组(n=56)	ICG胆道造影组(n=12)	标准化差异(%)	P值		常规LC组(n=12)	ICG胆道造影组(n=12)	标准化差异(%)	P值
年龄(岁)	53.2±6.5	63.7±5.1	19.7	0.001		57.1±8.3	57.2±9.6	0.18	0.372
男/女(例)	39/27	8/4	28.3	0.001		8/4	8/4	0	＞0.05
复杂性胆结石(例)	21	3	33.3	0.006		3	3	0	＞0.05

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2.2   治疗结果

ICG胆道造影组和常规LC组治疗结果见表 2，ICG胆道造影组术中出血量、手术时间、术后住院时间、胆总管损伤发生率与常规LC组比较，差异均有统计学意义(P值均＜0.05)。常规组出现胆总管周围组织出血1例(8.3%)，患者进行了止血药保守处理后于术后1周内康复。所有切除的胆囊均显示良性病理结果。

表  2  ICG胆道造影组和常规LC组患者的手术效果比较

项目	ICG胆道造影组(n=12)	常规LC组(n=12)	统计值	P值
手术时间(min)	20.2±1.6	48.3±5.1	t=-19.856	＜0.01
术中出血量(mL)	3.1±0.9	10.8±2.3	t=-22.709	＜0.01
胆总管相关损伤[例(%)]	0	1(8.3)	χ2=1.287	0.013
住院时间(d)	1.2±0.3	2.3±0.8	t=-19.507	＜0.01

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3.   讨论

常规LC在手术过程中有发生胆总管损伤的风险，而胆总管的医源性损伤主要与外科医师对胆道的认识不准确有关。ICG胆道造影可通过显示胆囊管和胆总管的结构来预防术中胆总管损伤；本项研究表明，在LC中，ICG胆道造影可确保对胆总管和胆囊管的准确识别，有效区分胆总管与胆囊管的结构，准确解剖Calot三角，从而有效保护胆总管。

ICG过敏反应是最严重的并发症，但发生率极低；Perry等^[16]研究显示，ICG过敏反应仅为1/80 000，并且术前碘过敏实验可预测及预防ICG过敏的发生。

本研究结果显示，ICG胆道造影组中无患者发生胆总管损伤；常规组出现胆总管周围组织出血1例，患者进行了止血保守处理后于术后1周内康复。且两组在术中手术时间、术中出血量、术后住院时间等方面均有显著性差异。究其原因，常规LC常需剥离胆管周围组织以显示其形态及结构，此过程将不可避免造成失血，并延长手术时间；而ICG胆道造影可直接显示胆总管及胆囊管结构，无需剥离周围组织，从而避免术中出血，并缩短手术时间，显示出ICG胆道造影在LC中的显著优势。

本研究为ICG胆道造影预防LC术中胆总管损伤的有效性和安全性提供了依据。由于ICG胆道造影具有效果好、精密性和准确性高、安全性强、可对狭窄胆道进行显影等优点，有望成为LC治疗胆囊结石时重要的辅助方法。然而本研究的样本量较少，需在未来招募更多患者、增加病例数量以更进一步的深入研究。