近日，《英国医学杂志》（THE BMJ）发表临床综述，探讨了目前胰腺癌治疗研究的最新重要进展，这些治疗策略将为胰腺癌患者带来全新希望。 胰腺癌是一种侵袭性极强的癌症，患者5年总生存率仅约12%。作为一种系统性疾病，胰腺癌的治疗效果受全身性治疗方案的影响最大。近日，《英国医学杂志》（THE BMJ）发表临床综述，探讨了目前胰腺癌治疗研究的最新重要进展，这些治疗策略将为胰腺癌患者带来全新希望。
胰腺癌的风险因素 综述强调，除了家族史、胚系突变/遗传性综合征等因素外，胰腺癌还与以下生活方式风险因素有关： 吸烟：当前吸烟者胰腺癌患病风险升高80%，既往吸烟者胰腺癌患病风险升高20%； 肥胖症：体重指数每增加5个单位，胰腺癌患病风险升高10%； 糖尿病：糖尿病患者患胰腺癌的风险升高94%； 慢性胰腺炎：慢性胰腺炎患者患胰腺癌的风险升高16倍。 需要指出的是，糖尿病也是胰腺癌的症状之一。老年人中的新发糖尿病有可能是胰腺癌的早期体征，并可用于早期诊断。截至目前，糖尿病与胰腺癌之间的相关性仍有待进一步研究。 胰腺癌全身性治疗最新进展 原发性可切除胰腺癌的标准治疗方案为前期手术+术后辅助化疗。相比之下，临界可切除和局部晚期胰腺癌患者可以先接受术前治疗（即新辅助治疗），因为这类胰腺癌发生微转移的可能性较高，切缘阴性的可能性较低，而术前新辅助治疗的发展或将有助于解决这一难题。 转移性胰腺癌患者的治疗方案通常为姑息性化疗，少部分化疗疗效极佳的患者可以考虑接受手术治疗。 综述强调，胰腺癌全身性治疗的常用药物仍然是细胞毒化疗药物。目前胰腺癌靶向治疗或胰腺癌免疫治疗的疗效仍未得到证实。 新辅助治疗让胰腺癌患者生存率翻倍 综述强调，36%的胰腺癌患者手术切除后无法接受术后辅助化疗，而单纯手术治疗并不足以给绝大多数胰腺癌患者带来长期生存，因此术前的新辅助治疗就显得尤为必要。 通过新辅助治疗。临床医师可以在患者被手术削弱之前就给予其更高剂量强度的、耐受需求更高的、计划中的全身性治疗，并避免因微转移病灶引起的治疗延迟（这是导致胰腺癌患者死亡的主要原因）。截至目前，有两项前瞻性、单臂、2期研究表明，吉西他滨加铂类化疗药新辅助治疗具有一定的安全性。 综述指出，PREOPANC-1试验是截至目前，唯一一项已经发表分析结果的胰腺癌新辅助全身性治疗3期试验。该试验将246例可切除或临界可切除胰腺癌患者随机分配至新辅助放化疗组（n=119）和前期手术组（n=127）。其中，新辅助放化疗组患者接受3个周期的吉西他滨+放疗（36 Gy/15 fr）新辅助治疗，以及4个周期吉西他滨辅助治疗；而前期手术组患者在手术后接受6个周期吉西他滨辅助治疗。 长期随访分析结果显示，无论原发性肿瘤的可切除性如何，新辅助治疗可为可切除（HR=0.79）或临界可切除（HR=0.67）胰腺癌患者带来一致的生存获益。 2期试验ESPAC-5共纳入90例临界可切除胰腺癌患者，并将其随机分配至新辅助治疗组（n=56）和前期手术组（n=33）。其中新辅助治疗组接受的治疗策略包括多药新辅助化疗以及单药新辅助放化疗。 分析结果显示，与前期手术组患者相比，新辅助治疗组患者的1年总生存率更高（新辅助治疗组和前期手术组的1年总生存率分别为76%和39%；HR=0.29），且近乎翻倍。不过，该研究的样本量相对较小。 胰腺癌新辅助治疗的关注重点 术前新辅助治疗可能会延误最佳手术时机 对于可切除胰腺癌患者而言，是否应当选择新辅助治疗还需关注的一点是，患者在新辅助治疗期间出现疾病进展的可能性，因为这可能导致患者错过手术切除的机会。一项随机2期试验（PACT-15）的分析结果显示，与吉西他滨术后辅助化疗或PEFG方案（顺铂、表柔比星、氟尿嘧啶和吉西他滨）术后辅助化疗相比，术前PEFG方案新辅助化疗更能改善胰腺癌患者的总生存期。 2/3期试验Prep-02/JSAP-05将可切除或临界可切除胰腺癌患者随机分配至1个月吉西他滨联合S-1新辅助化疗组（n=182）和前期手术组（n=180）。两组患者均接受6个月的S-1作为辅助治疗。分析结果显示，新辅助化疗组患者的总生存期明显改善（36.7个月 vs. 26.6个月；HR=0.72）。不过，2期SWOG S1505研究的分析结果显示，对于可切除胰腺癌患者而言，新辅助mFOLFIRINOX方案与白蛋白结合型紫杉醇/吉西他滨治疗3个月的疗效相当。与既往辅助治疗试验相比，两组患者的中位总生存期（23.2和23.6个月）均未显示改善。 新辅助治疗方案的最佳治疗周期数仍有待探索 近期，一项2期试验（NORPACT-1）将140例可切除胰腺癌患者随机分配至FOLFIRINOX方案新辅助治疗组（n=77）和前期手术组（n=63），分析发现FOLFIRINOX新辅助治疗并未能给患者带来更显著的生存获益。不过，分析结果提示，新辅助治疗组患者似乎未接受足够的FOLFIRINOX方案化疗。 综述强调，目前正在开展的3项大型随机3期试验可能会为FOLFIRINOX方案的最佳序贯安排以及治疗周期数提供重要见解。其中，2项试验正在招募患者（ALLIANCE-A021806试验和PREOPANC-3试验），1项最近启动（NCT05529940）。 前2项试验计划入组超过300例可切除胰腺癌患者，评估FOLFIRINOX围手术期治疗（8个周期的新辅助治疗和4个周期的辅助治疗）与FOLFIRINOX辅助治疗（12个周期）为患者带来的总生存期差异。 此外，NCT05529940试验计划入组600多例胰腺癌患者，评估FOLFIRINOX围手术期治疗（6个周期的新辅助治疗和6个周期的辅助治疗）与FOLFIRINOX辅助治疗（12个周期）为患者带来的2年生存率差异。
与基线CRP<1 mg/dL的患者相比，基线CRP≥1 mg/dL的患者(n = 45)基线白蛋白-胆红素(ALBI)评分和甲胎蛋白(AFP)目前全球各地胰腺癌的发病率呈持续升高趋势，且这种趋势估计将持续几十年。以细胞毒化疗药物为基础的联合治疗进展在改善胰腺癌患者的生存率方面发挥了重要作用。未来，我们或许有必要进一步深入探索免疫治疗药物、放疗等治疗手段在部分亚型胰腺癌患者中的实际应用价值。此外，未来我们有必要更加关注胰腺癌患者的风险评估、筛查以及早期检测。
摘译自del CHIARO M, SUGAWARA T, KARAM SD, et al. Advances in the management of pancreatic cancer[J]. BMJ, 2023, 383: e073995. DOI: 10.1136/bmj-2022-073995.
转自梅斯医学
