尽管已知肝硬化患者处于一种“重新平衡”的状态，即促凝和抗凝因子的增加会增加出血和血栓的风险，但在肝硬化患者中，门脉血栓（PVT）的患病率可能高达26%。因此，医生应考虑抗凝治疗以预防和管理那些肝硬化患者中高危PVT的情况。维生素K拮抗剂或低分子肝素被建议作为肝硬化患者PVT的标准治疗。随着新型直接作用口服抗凝剂（DOAC）的出现，治疗肝硬化患者PVT的范式正在转变为使用DOAC。然而，DOAC在治疗肝硬化患者PVT方面的安全性和有效性并不为人熟知。因此，本综述关注了关于肝硬化和PVT患者中DOAC的疗效、安全性关切以及肝脏代谢的当前知识。 目前尚无标准来评估抗凝剂治疗PVT的“疗效”。目前，仅通过各种响应状态来评估DOAC在肝硬化患者和PVT中的疗效，例如再通率（完全/部分解决率）、PVT进展率或PVT复发（重新形成血栓）率。尽管每项研究中肝硬化患者的PVT响应标准并不统一，但大多数先前的研究报告称，在肝硬化患者和PVT患者中，DOAC的疗效优于传统抗凝剂。

Ai等进行的一项前瞻性观察性队列研究比较了接受DOACs和未接受抗凝剂的肝硬化患者和PVT。DOAC组的DOAC治疗后的完全/部分PVT再通率在3个月时为12.8%，而未接受抗凝剂组为0%，在6个月时分别为28.2%和2.6%（所有情况下P<0.05）。在这项研究中，DOAC组的基线总胆红素水平和Child-Pugh评分得到改善，而血栓弹性图凝指数与未接受抗凝剂组相比显着改善（P<0.05）。 值得注意的是，很少有研究讨论了DOACs的安全性，并基于DOAC比较治疗失代偿性肝硬化患者PVT并发症的情况。然而，Mort等人最近报告称，DOAC可能导致失代偿性肝硬化患者出血风险增加。作者观察到，失代偿性肝硬化患者存在明显的出血风险（25.8%，n=93中的24例），并且在这项研究中，21%的患者停止了6个月的DOAC治疗。大出血主要发生在接受DOAC治疗房颤和腹腔或非腹腔静脉血栓的肝细胞癌患者中（54%，n=13/7）。需要进一步进行设计良好的比较研究，以确认DOAC之间的安全性，并研究失代偿性肝硬化合并PVT患者的安全性概况。

关于DOAC在肝硬化患者中的疗效和安全性，主要是由小样本的回顾性研究报道的，这些研究仅关注了肝硬化代偿期患者；然而，与传统抗凝药物相比，DOAC似乎“至少”在治疗合并PVT的代偿期肝硬化患者中是安全和有效的。值得注意的是，最近的一些研究报告称，DOAC可能会导致失代偿期肝硬化患者合并PVT出现显著的出血并降低再通率；因此，应谨慎使用DOACs给失代偿期肝硬化患者。因此，有必要决定是否应该给合并PVT或PVT进展风险高的代偿期肝硬化患者进行预防性抗凝治疗，并确定在失代偿之前开始DOAC治疗以预防PVT的最佳时间。

摘译自CHUN HS, CHOE AR, LEE M, et al. Treatment of direct oral anticoagulants in patients with liver cirrhosis and portal vein thrombosis[J]. Clin Mol Hepatol, 2021, 27(4): 535-552. DOI: 10.3350/cmh.2021.0109. 

 （吉林大学第一医院肝胆胰内科 刘坤禹 季慧范 报道）